Para consentimento do paciente ou de seus representantes legais para a publicação de informações e/ou material fotográfico ou de outra natureza sobre eles em periódicos científicos de circulação nacional/internacional.
Nome da pessoa descrita no artigo ou mostrado na publicação:
Matérias da(s) fotografia(s) ou artigo:
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Periódico para onde se pretende submeter:
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Editora:
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Identificação do manuscrito (se houver):
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Título do artigo:
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Autor correspondente:
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Eu, _________________________________________, [indicar nome completo] dou o meu consentimento para publicar esta informação sobre mim / meu filho OU TUTELADO / MEU PARENTE (circule a descrição correta) relativa ao assunto acima ("a informação") que aparecem no periódico acima identificado e publicações associadas.
Vi e li o material para ser submetido para publicação.
Eu entendo o seguinte:
(1) A informação será publicada sem o meu nome anexado e o(s) autor(es) e o periódico acima identificado farão todos os esforços para garantir o meu anonimato. Entendo, porém, que o anonimato não pode ser completamente garantido. É possível que alguém em algum lugar - talvez, por exemplo, alguém que cuidou de mim/meu filho/tutelado/parente enquanto estava no hospital ou um parente - pode identificar-me.
(2) O texto do artigo será editado para estilo, gramática, coerência, e tamanho.
(3) A informação pode ser publicada no periódico acima identificado, que é distribuído em todo o território nacional ou todo o mundo. O jornal se dirige principalmente aos médicos, mas é visto por muitos não-médicos, incluindo jornalistas.
(4) A informação também será colocada no website do periódico, quando disponível;
(5) A informação também pode ser utilizado na íntegra ou em parte, em outras publicações e produtos publicado pela editora acima identificada ou por outros editores a quem a editora acima identificada licencia seu conteúdo. Isto inclui a publicação em inglês e na tradução, em formato impresso, em formato eletrônico, e em quaisquer outros formatos que podem ser utilizados pela editora acima identificada ou de seus licenciados, agora e no futuro. Em especial, as informações podem aparecer em edições locais da editora acima identificada ou outras revistas e publicações publicados no exterior.
(6) A editora acima identificada não permitirá que a informação seja utilizada para publicidade ou embalagem ou venha a ser usada fora de contexto.
(7) Posso cancelar o meu consentimento a qualquer momento antes da publicação, mas uma vez que a informação tenha sido publicada ("ido à imprensa") não será possível a revogar o consentimento.
Assinado:
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Data: _______________________