digressione: Una paziente norvegese va in vacanza in Spagna e ha un’ ulcera gastrica e le chiedono che farmaco prende. Le diagnosticano “ulcera da indometacina” (50-100 mg al giorno), la operano, ad ulcera chiusa la mettono davanti al bivio: vuole curare ulcera o riprendere la indometacina? La paziente sceglie la prevenzione degli attacchi rispetto all’ulcera peptica. Notate quanto fortemente il paziente rimane legato al farmaco.
Qui, ECP, gli attacchi devo essere circa 50, durata da 2 a 45 min - dalle slides del prof ma lui commenta che l'elastico è un po largo, 10-15-20 minuti sono più frequenti.
Forse meno di notte rispetto alla cefalea a grappolo. Fare un test all’indometacina per essere sicuri.
Responsività elettiva all’indometacina fino a 150 mg al giorno. Insorgenza da adulti.
Segni vegetativi generali come nausea e vomito, oltre quelli già segnalati.
Dolore forte, stessa sede, stesso lato, andamento ciclico
- cronico nella parossistica
- episodico nel grappolo.
I barbiturici non funzionano.
Spesso le differenza sintomatologiche sono sfumate fra donne e uomini. Attacchi differenti in frequenza (tanti nella parossistica, pochi nel grappolo) Lunga durata nel grappolo, +corta nella parossistica. Preponderanza notturna nel grappolo, si svegliano alla stessa ora. Nel 700 sistemavano gli orologi in base al mal di testa del paziente. Se il dolore dura più a lungo, attiverà i sintomi vegetativi, più visibili.
Il decorso della malattia è differente...l'indometacina per la parossistica è alquanto risolutiva.
Trigemino
+++crisi algica violenta, folgorante, del tipo scossa elettrica nel territorio di distribuzione di una o più branche trigeminali
caratteristica di distribuzione topografica (piantina delle 3 distribuzioni).
nevralgia di una branca o di due branche, più spesso sono due vicine, che non due lontane.
Esiste anche la Nevralgia del glossofaringeo, dell’intermedio ecc…ma cmq più rare. Quelle del trigemino il prof ne vede 50 all’anno su 1500 pazienti del centro cefalee.
Età di insorgenza 60-80 anni. + Donne.
Bilaterale 2% in forma secondaria con altra patologia sottesa. Lesione della guaina del trigemino, se intaccata es da sclerosi multipla sarà lesione in sede bilaterale.
Dolore facciale unilaterale.
Dolore tipo scossa, lancinante, breve con limiti temporali. Con territorio di distribuzione delle 3 branche. È come avere un filo nervoso scoperto, suscettibile all’attacco dopo certe situazioni scatenanti. Quanto dura? Vedremo i limiti temporali. Chiedere se ha mai provato il dolore delle due dita nella presa.
In fase di attacco, non possiamo tagliare la barba, non possiamo lavare i denti, non possiamo mangiare se non con la cannuccia, esistono trigger points dolorosi, anche parlare ad alta voce, ingoiare, pettinarsi fanno male, bocchetta di aria dell'aereo, acqua fredda…sono attività che stimolano i fili nervosi scoperti…avranno sia attacchi spontanei, e attacchi trigger ovvero provocati…toccare emergenza del nervo (area livello mentoniero, livello dell'ala del naso) : fa male…
Il dolore inizia e termina in modo brusco (dita nella presa) Se dura mezz’ora o un’ora non è neveralgia del trigemino. Mi fa male sempre qui...il sempre ci porta ad escluderla. (diagnosi di esclusione)
Zone trigger su cui posso provocare (mostra il prof) o che il paziente sfiorandosi per caso durante le attività quotidiano si auto-provoca. (donna che si trucca)
idiopatica-primitiva + diffusa!
Dolore facciale-frontale. Da pochi secondi a pochi minuti (meno di 2 min)
4 caratteristiche:
lungo una delle branche del nervo
improvviso
intenso
caratteristica superficiale (nella cefalea a grappolo non sarà ovviamente cosi)
severo, ma non severo come nella cefalea a grappolo
precipitato dalle/nelle zone grilletto (trigger points)
parla la moglia al telefono al posto del marito, se parlasse lui gli partirebbe la scossa
dolore da bolo alimentare e dal passaggio di esso.
lavarsi la faccia difficile, denti non lavati
scossa: forte dolore (sta molto male) + periodi di benessere inter-critici.
Farmaci antipilettici. 1/2 o Fino a 4 farmaci in casi gravi
Se non ce la faccio coi farmaci, contattare neurochirurgo. Comunque nella forma idiopatica non ci sono problemi neurologici.
Loro aprono…Poi il prof riparla delle forme secondarie (meningiomi, malformazione vasale, sclerosi multipla)
Oggi si scoprono anomalie di vasi -neuroimaging -che picchiano sul ganglio del gasser, contatto artero-venoso. Se c’è contatto bisogna operare, mettiamo un parch di teflon interposto vaso/nervo.
Il vaso picchia sul nervo mettere un patch intermedio per evitare che picchi li sopra…
Il prof ne manda 1 all’anno dal neurochirurgo. Alcuni neurochirurghi più sensibili (gamma knife, radiofrequenza, palloncino, iniezioni di glicerolo) usano metodiche meno invasive e rimandano dal neurologo per sistemare la terapia. Altri invece aprono come se non ci fosse un domani.
Prima di andare dal chirurgo deve aver esaurito tutte le armi da un punto di vista farmacologico. Se un intervento va male, magari devi farne un altro, c'è chi ne fa più di uno ecc...
Nel decorso della patologia spesso si va a finire nel centro di terapia antalgica, il peggiore dei posti.
che tratta solitamente dolore su base neoplastica, conflitti vascolari lombari, artrosi…ti impastano di oppiacei, altro trend è quello della cannabis…peccato che il dolore da cefalea e nevralgia abbiano origine differenti da quello per cui si cura in tali centri i pazienti con metastasi ossee o conflitti arteriosi.
Una signora ricoverata dal prof dopo 3 interventi di patch nota lo spostamento del patch…poi ha fatto il glicerolo all’estero…le radiazioni gamma knife col casco stereotassico..poi a verona le danno 5 farmamci per il dolore…il quinto era la cannabis..il marito faceva il decotto con 120 mg al gg di cannabis. Ha 69 anni.
bisogna prima disintossicare da tale terapia e poi il prof la può ricoverare…
anche se il dolore nevralgico non si può portare a zero, è idiopatico…i farmaci devono alzare la soglia del dolore, ecco il senso degli antiepilettici.
Se la paziente assume 5 famraci e ha dolore,..nessun farmaco ha alzato veramente la sua soglia del dolore.
Contatto vascolo-nervoso; riscontrabile in rinonanza ma spesso non da dolore nei pazienti…es dolore a destra con contatto a sinistra…quindi non sempre c’è la diretta correlazione.
forme secondarie:
Due branche destre coinvolte…insieme
DD (ancora...)scerosi multipla, aneurisma, MAV, meningioma…nevralgia trigeminale sintomatica
Dolore con fasi inter-dolore…dolore di fondo. Ma nella forma idiopatica TALE strascico di fondo non c’è.
Cause secondarie: neoplasia, sclerosi multipla, Mav, Idrocefalo, intossicazione.
Cefale a grappolo e nevralgia del trigemino, alcune differenze
grappolo: dolore diffuso, lancinante profondo
nevralgia del trigemino: dolore lancinante che segue territorio distribuzione nervo, dolore su branca; dolore superficiale.
grappolo: meno 4-6 attacchi al gg, max 8; NO zone trigger CON sintomi vegetativi
nevralgia del trigemino: fino a 20-50; SI zone trigger - grilletto che induce il dolore SENZA sintomi vegetativi, spesso c'è una smorfia tipica spesso indicata sui libri di testo.
Terapie: