Queste pseudo crisi possono però essere anche presenti in pazienti che sono veramente epilettici. In clinica entrano pazienti che hanno sia crisi vere che pseudo crisi e in questo caso vanno distinte le une dalle altre. Perchè dobbiamo capire se la terapia antiepilettica funziona controllando le vere crisi ma non su quelle pseudo. Vi ho già parlato dei criteri o delle spie che ci indirizzano verso la natura non epilettica e che ci fanno dire: no, questa non è una crisi epilettica ma per esempio è una conversione. La conversione è diversa dalla simulazione, più che ingannare gli altri, il paziente inganna se stesso. Il paziente sposta i meccanismi dell'ansia sul corpo. Quindi la crisi che avviene dopo un litigio, un grosso stress, la morte di un amico ecc ha delle condizioni favorenti e vi sono possibilità di indurle per suggestione. Anche al mondino c'è un piccolo armamentario che viene utilizzato (cerotti, creme) ed applicato al paziente dicendogli: guardi che questi cerotti possono farle venire una crisi! Li attacchiamo al paziente, poniamo inoltre gli elettrodi sul paziente stesso e non di rado si vedono delle alterazioni in EEG che quindi non saranno classificate come epilettiche (mancanza di corrispettivo EEGrafico). 
FARMACOLOGIA
Da soli o in combinazione vanno provati sul paziente. Obiettivi: scomparsa delle crisi (ricorda l'obiettivo della terapia nell'emicrania, qual era? ridurre di almeno il 50% le crisi!) Qui no! quando devo curare un epilettico, dobbiamo farle scomparire! Perchè? Per la loro possibilità di essere pericolose. Inoltre, assenza di effetti collaterali, facilitare l'integrazione sociale, prevenzione ed eliminazione dei disturbi psichici che possono associarsi all'epilessia, ricondurre il paziente ad abitudini di vita normali e regolari (lavoro, sport). Se indicato, sospendere la terapia dopo adeguato periodo evitando ovviamente recidive. Per una terapia razionale abbiamo innanzitutto bisogno di una diagnosi sicura e precise, indagini adeguate per accertare le cause: non fermarsi al paziente con crisi, andare oltre e capire la causa. Inoltre, concordanza fra medico e paziente circa gli obiettivi, indicazione certa al trattamento, iniziare con monoterapia (1 farmaco) con scelta farmacologia e posologia ritagliati 
sul paziente, con intervalli di somministrazione adeguata (se possibile, scegliere farmaco con unica somministrazione per die, purtroppo ve ne sono altri da prendere 2/3 volte al die) Ricorso, se indicato, al monitoraggio dei livelli plasmatici del farmaco. Inoltre, utilizzo di presidi terapeutici complementari (esempio, pazienti con tale frequenza di crisi che devono portare un caschetto, oppure essere messi in condizioni di sicurezza come andare su sedia a rotelle. Valutare ad intervalli regolari l'efficacia terapeutica (spesso manca per assenza di controlli) e ricorda per ultimo abitudini di vita regolari. 
se il farmaco di prima scelta è efficace, mantenere mono-terapia. 
se non, associare un secondo farmaco. Ma non semplicemente togliendo il primo e mettere il secondo. Prima si inizia affiancando il secondo farmaco, farlo arrivare a dosaggio efficace e poi iniziare a scalare pian piano il primo farmaco.  In una buona percentuale dei casi non basta un solo farmaco ma due o perfino tre. A volte 6-7 farmaci anti epilettici.
Il farmaco di prima scelta delle crisi generalizzate è il valproato o acido valproico (ico-ato, dire o una forma chimica O l'altra) che inibisce i canali del sodio.
Poi abbiamo le crisi parziali semplici o complesse curate da carbamazepina (il famoso tegretol - usato anche nella nevralgia del trigemino) 
In crisi parziali secondariamente generalizzate usiamo spesso o l'uno o l'altro. 
Poi ce ne sono tanti altri: benzodiazepine (clonazepam molto usato o il frisium da usare in acuto, idem il tavor e valium), fenobarbital (uno dei primi) topinamato (uno degli ultimi, anche usato per emicrania) 
Ognuno di tali farmaci ha una sua indicazione ed efficacia e non mancano di effetti collaterali, anche pesanti (anemia, displasia ematica, teratogenesi, depressione respiratoria - il vaproato nei bambini è spesso usato  a patto di monitorare la funzione epatica e i livelli stessi del medicinale in circolo)
Molti sono dosabili nel sangue, specie i più vecchi; esiste un range di dose efficace statisticamente associato alla migliore efficacia del farmaco e minore presenza di effetti collaterali (concetto statistico) 
Molto importante ricordare le interazioni farmacologiche (un farmaco "mangia un altro", come dicono i neurologi, per indicare che quel farmaco riduce gli effetti di un altro farmaco o viceversa incrementa gli effetti di un altro farmaco. 

SINCOPE, manifestazione accessuale ovvero improvvisa. 

Può succedere sulla vostra poltrona di dover soccorrere un paziente con sincope.
Cos'è? Perdita di coscienza e del tono posturale ad esordio acuto, di breve durata - alcuni secondi, max 2 minuti - risoluzione spontanea, recupero totale dello stato di coscienza alla risoluzione. Dovuta ad un insufficiente apporto di ossigeno all'encefalo. Richiamare il concetto di "perdita di coscienza", spesso infatti in altri casi non sincopali la coscienza non si perde, in disturbi quali il paziente ha vertigini, vede nero, ha scialorrea, suda, è pallido, bene questa è una lipotimia. La lipotimia si definisce come presenza di disturbi pre-sincopali che non giungono alla perdita di coscienza. qual è il MCD di tutte queste condizioni ? l'anossia cerebrale! Manca ossigeno al cervello. Attraverso questo meccanismo unico ritroviamo in realtà 3 condizioni:
  1. anossia anossica: manca ossigeno nell'aria, poichè la pressione parziale di ossigeno è bassa. es classico: la montagna, si scioglie poco ossigeno nel sangue, la Hb ne trasporta poco, e ne porta poco alle cellule nervose che ne hanno bisogno. 
  2. ansossia anemica: qui il problema non è tanto l'ossigeno ma l'Hb che lo trasporta. L'anemia è infatti la riduzione dei livelli di Hb. Un paziente anemico nelle più varie condizioni può andare incontro ad una sincope anemica. Se un paziente ha sincope, dopo l'episodio sincopale il paziente sta bene, ritorna in sè. Se invece dopo la sincope è bianco come un lenzuolo, sospettare tale caso. (es 8,3 Hb, sincope con meccanismo di anossia anemica) 
anossia ischemica: è il sangue che non arriva, più meccanismi che impediscono al sangue di irrorare il tessuto cerebrale. le cause sono le più frequenti: l'aterosclerosi cerebrale, le placche carotidee, le placche vertebrali. Oppure il sangue non arriva perchè i meccanismi che sostengono il circolo non lo fanno arrivare (vedremo il caso della sincope da ipotensione ortostatica, uno si mette in piedi, normalmente ha dei meccanismi che permettono al sangue di arrivare al cervello ma...qui non funzionano. 
Quindi importante è ricordare il meccanismo comune di tutte le sincopi possibili, manca l'ossigeno. E ricordare le tre modalità del meccanismo stesso. Così ricorderete la sincope. 
Perchè la sincope è distinta da una crisi epilettica ? Già la distinguiamo nella anamnesi - chiedendo al paziente. Il paziente vi dice che non ha capito nulla, si è semplicemente risvegliato in PS, questa NON è una sincope. IL paziente dice che "me ne sono accorto", stavo male, avevo nausea, non ho avuto quasi il tempo di sedermi, mi sono appoggiato ad un amico, sono caduto e non mi sono fatto male, quindi la perdita di coscienza pre-avvertita, mi orienterebbe verso la sincope. 
A complicare il quadro è questa osservazione. se si ha una perdita di coscienza, per un certo numero di secondi, è vero, si può anche avere qualche scossetta, gli occhi possono essere rivulsi (revulsione dei globi oculari verso l'esterno) e questa viene scambiata per crisi epilettica. In realtà non è così. Queste sono state solamente delle contrazioni toniche, allora la sincope si chiama convulsiva. Ma il quadro EEG di una sincope dimostra una riduzione di ampiezza e rallentamento che si può appiattire nel caso della sincope convulsiva. Anche se uno ha due scossettine, il tracciato è appiattito infatti, fra l'altro ha brachicardia. In crisi epilettica ho invece tachicardia. 150/160. 
Come meccanismi fisiopatologici c'è:
Parliamo del primo caso, sapete quando si va in ospedale, se il paziente è particolarmente impressionabile, comincia a vedere il sangue, comincia a sentire l'odore tipico delle sale, va giù come una pera cotta. Questa è una sincope vasovagale, indotta dall'emozione. Anche le sincopi che si hanno classicamente dopo essere andati al mare, dopo lunga esposizione al sole, poi va in acqua e il contatto di acqua fredda e mucosa nasale, induce una stimolazione vagale, e quando il vago (nervo vaso-depressore) riduce la frequenza cardiaca e sviene in acqua e muore (non dire assolutamente congestione). Quindi il bravo fisiologo che dopo l'esposizione al sole vuole nuotare, inizia pian piano prima a bagnarsi le estremità e poi si tocca più volte con l'acqua fredda la mucosa nasale, poi si immerge e non succede nessuna sincope vaso vagale. 
idem per le emotive, emozionali, da agopuntura, da visione di puntura, ecc...
Secondo caso, ipotensione ortostatica. Meccanismi per cui il sangue non arriva al cervello quando ci si mette in ortostatismo, perchè ci sono in mezzo dei farmaci, es i triciclici e i neurolettici, levo-dopa per i parkinsoniani, e tanti altri farmaci inducenti ipotensione ortostatica. Ci sono anche malattie caratterizzate da ipotensione ortostatica, es polineuropatie, che ledono nervi e nervi autonomici. Alcune forme di amiloidosi, idem. Malattie come l'atrofia multi-sistemica, o la stessa malattia di Parkinson in fase molto avanzata, idem. In queste condizioni facciamo un test clinico, misuro la pressione in clino e in orto, e vediamo che la pressione sistolica cala più di 20 mmHg, e facciamo diagnosi. Oppure il paziente viene fasciatao, messo sul lettino, il lettino viene basculato, e portato in ortostatismo e si possono così studiare varie cose. si può perfino fare un prelievo al paziente in clino e orto e vedere come si modificano i livelli delle catecolamine, la noradrenalina in particolare.  Un'altra sincope da IO tipica dell'anziano è quella delle sincopi minzionali, anziani con problemi di prostata, devono sforzarsi durante la minzione, e magari si alzano pure di notte. Già il fatto di alzarsi - meccanismi di controllo un po' imperfetti nell'anziano - poi per il torchio addominale effettuano una spinta legata alla minzione, possono quindi avere una sincope post-minzionale. 
Terzo caso, sincope poichè il cuore non riesce a pompare adeguatamente il sangue. Oltre che nella ovvia circostanza di un infarto acuto o di parete cardiaca che non ha sufficiente contrattilità, come nelle rare neoplasie es il mixoma atriale, tumore dell'atrio che non consente il riempimento in diastole del cuore, i cuore va per contrarsi ma non c'è sangue sufficiente. Stessa inadeguatezza della pompa se si ha un flutter o una FA, la contrazione della pompa muscolare è inefficace, magari tante contrazioni ma poco efficaci ai fini della spinta propulsiva. 
Ultimo caso, riduzione del contento di ossigeno o di glucosio - necessari per il funzionamento delle cellule nervose. 
Molte volte  questi meccanismi concorrono insieme.
Se un paziente si accomoda sulla nostra poltrona, vede che prendiamo anestetico, il trapano, e gli viene una sincope??? Abbasso schienale, alzo le gambe, se si tratta di una sincope il paziente si riprende nel giro di pochi secondi, poi sentiamogli il polso, che si almeno regolare ma non aspettiamoci una grande frequenza, 40/45, poi magari gli facciamo bere un po' d'acqua, lo ventiliamo, gli allentiamo la cravatta, lo facciamo respirare, gli diciamo di stare tranquillo. Poi se il paziente continua a star male e sente dolore al petto, chiamiamo il 118. Niente paura. Chiedere ma le è mai capitato di svenire così? Si, sono molto impressionabile, soprattutto con il caldo, qualche volta mi è successo in posta, oppure alla maugeri quando ho fatto un prelievo. Donne con ciclo mestruale, e magari anche emotive, studentesse di medicina che partecipano al giro, con il ciclo, con il caldo, con paziente a cui facciamo rachicentesi, boom...cadono.