- Cause strutturali: alterazione organica del cervello ad esempio una malformazione vascolare, un ictus che ha prodotto un danno cerebrale, tumore cerebrale, una lesione de-mielinizzante o infiammatoria dell'encefalo, causata ad es da un processo auto-immune, o da un virus e così via.
- Cause genetiche (Epilessie genetiche, molte nei bambini) Poche forme sono identificate come tali. Molte forme sono sospettate come tali.
- Cause infettive. Encefalite da virus a manifestazione epilettica.
- Cause metaboliche. Crisi metaboliche legate all'alterazione dell'omeostasi, dell'equilibro dell'organismo.
- Cause immuni, come succede nel caso delle malattie auto-immuni.
- Cause non note
A sinistra vedete che queste crisi o tipi di epilessia possono presentare co-morbilità ovvero associazione non casuale con altre malattie, epilessia associata ad encefalopatia, ad emicranica, a malattia genetica mitocondriale. In questa eziologia delle crisi epilettiche si riconosce una lista di 90 malattie specifiche, estremamente eterogenee, che possono dare crisi epilettiche.
Vi è dunque una classificazione elettro-clinica: clinica vuol dire fenomenologica, sulla base delle manifestazioni; elettrica sulla base delle EEG. Tale classificazione distingue le forme generalizzate e parziali (si ripete), poi quelle non determinate. Chiudono il capitolo le epilessie occasionali, quelle che non fanno malattia, quelle che non sono epilessia.
Le epilessie generalizzate possono essere idiopatiche o essenziali, causa non nota. Possono essere sintomatiche, causa nota.
Fra quelle idiopatiche
- convulsioni benigne neonatali famigliari, le uniche genetiche di cui sono stati identificati i geni responsabili
- epilessia con assenze
- epilessia mioclonica giovanile
- epilessia con crisi di grande male
Fra quelle sintomatiche o criptogenetiche (criptos in greco vuol dire nascosto) Ricordatevi almeno le prime due, gravissime forme, tipiche del ragazzo. Sindrome di west caratterizzata da spasmi in flessione o tick di Salaam. sindrome di Lennox-Gastaut o piccolo male variante.
Queste due sono condizioni molto gravi, di solito portano anche a morte in fase avanzata, l'epilessia si accompagna a ritardo mentale. le crisi epilettiche sono farmaco resistenti.
Chiaramente fanno parte delle epilessie sintomatiche le epilessie con eziologia specifica ovvero a causa dimostrabile.
o eziologia non specifica ma comunque sintomatica.
nelle epilessie parziali vi sono anche qui quelle a causa dimostrabile, qualche altra volta non dimostrabile ma sintomatiche anch'esse. Si distinguono a seconda dei lobi interessati.
Diciamo adesso due parole sulle epilessie occasionali, quelle che tutti noi potremmo avere nella nostra vita, senza essere etichettati come epilettici. Se ci etichettano come epilettici, ci danno una terapia e togliere quella terapia successivamente sarà molto difficile. Poi è probabile che all'incontro con un altro medico, quel medico gli da un secondo farmaco, poi un terzo e si arriva ad una stratificazione della terapia che non ha nemmeno motivo di esistere in un paziente che non meriterebbe nemmeno un farmaco. Le prime sono quelle che si chiamavano convulsioni febbrili, oggi dette crisi febbrili. Succede abbastanza spesso che i bambini quando sviluppano iper-piressia in tempi rapidi, poche ore, oltre i 39 gradi (classicamente a causa di faringite, tonsillite) si possono avere manifestazioni comiziali, in tal caso sono crisi febbrili, ovvero manifestazioni che si controllano semplicemente controllando la febbre, senza problemi e vanno via. Anche se quando questo succede la soglia epilettogena dei bambini è una soglia bassa, in un certo senso sono bambini predisposti e chi ha avuto crisi febbrili da piccolo ha una probabilità e rischio di andare incontro ad una epilessia da adolescente o da giovane adulto, molto maggiore rispetto alle persone nella media. Però una volta un bambino che aveva avuto una - due crisi febbrili veniva messo in terapia, che col tempo in realtà portavano più a problemi. Se non vi è un aspetto chiaro di ripetitività episodica non ha senso cominciare tale terapia.
Un'altra condizione classica di epilessia occasionale è un evento dismetabolico acuto, abbastanza spesso nelle persone che hanno una seria crisi ipoglicemica o iperglicemica. Oppure la ritroviamo in pazienti affetti da alterazioni ioniche, di elettroliti (sodio, potassio). In queste persone si può avere una crisi, una manifestazione critica, ma questa non fa epilessia. Correggendo la malattia di base, la situazione si risolve.
Molto frequente è il caso dell'alcool. Sia in un senso, in eccesso, durante l'ebbrezza alcolica; sia ancor di più nella condizione opposta dell'astinenza. Un bevitore cronico, abituato a bere 2-3 L di alcool al giorno, e che non lo beve per 1 giorno o 2, va incontro a delirium tremens e spesso finisce in pronto soccorso per crisi epilettiche, di solito di tipo generalizzato. La disintossicazione del paziente, con terapia adeguata, risolve la situazione, senza per questo che il paziente sia etichettato come epilettico. Tale situazione di astinenza la possiamo trovare in un paziente che assume dei farmaci, es benzodiazepine (100-200 gocce al giorno di ansiolitici, tranquillanti es diazepam), non prende nulla per un giorno o due giorni per un qualsiasi motivo; possono andare incontro ad una crisi epilettica. Stessa cosa accade con gli oppiacei, es fenobarbital, una volta utilizzati come analgesici, nella condizione astinenziale possono generare una crisi occasionale. Come si può intuire, se un paziente epilettico assume una terapia epilettica ed un giorno la salta il rischio di avere una crisi da astinenza è elevatissimo, però quella sarà una crisi epilettica, certamente astinenziale, ma che avviene in un individuo epilettico.
domanda in classe: L'epilessia viene curata solo farmacologicamente, non vi sono terapie chirurgiche? Si, ci sono, nei casi di farmaco-resistenza inveterata, quando 5 medicinali hanno fallito, anche in combinazioni, nel controllare le crisi. Certo, è indicata la terapia chirurgica che in questo caso sarà stereotassica ovvero mirata che cerca di rimuovere il focolaio e quindi stiamo parlando di crisi a causa dimostrabile ovvero con focolaio identificabile con i mezzi tutt'oggi in utilizzo. Le crisi farmaco-resistenti possono essere tratte chirurgicamente con percentuali di riuscita non elevatissima e comunque non risolvibile solo la chirurgia ma con terapia combinata. Se la chirurgia funziona, il paziente comunque ha una terapia medica da seguire. Nel 30-40% dei casi, va bene, con terapia assunta per sempre (questi la scomparsa completa degli attacchi è abbastanza rara) Ma in tali pazienti, una riduzione degli attacchi, anche al di sotto del 50%, e con crisi parziali non pericolose per la vita, già è un risultato straordinario.
Le epilessie generalizzate idiopatiche insorgono prevalentemente nell'infanzia e non sono associate ad alterazioni neurologiche, possono essere famigliari, hanno una prognosi buona con risoluzione delle crisi.
Le epilessie generalizzate sintomatiche, anch'esse prevalentemente dell'infanzia, si associano però ad alterazioni neurologiche (il prof sostiene che si vedano e accenna all'encefalopatia - ?) Purtroppo non è altrettanto favorevole la prognosi, crisi non controllate dalla terapia.
Le epilessie parziali sintomatiche insorgono prevalentemente nell'età adulta, segni e sintomi dipendono dalla sede della lesione, e la prognosi dipende dalla lesione e dalla risposta alla terapia. Se uno ha una crisi parziale sintomatica dovuta a meningioma (neoplasia benigna SNC), l'intervento di rimozione del meningioma può comportare una risoluzione completa delle crisi. Se uno ha una lesione infiammatoria che ha dato luogo ad una fibrosi, ad una astrocitosi, è già difficile che si possa risolvere completamente; dipende tutto dalla lesione.
La picnolessia o piccolo male o epilessia tipo assenza infantile o sindrome di Fridman esordisce fra i 3-10 anni, crisi tipo assenza (lo dice la parola stessa), i bambini rimangono li fissi, sbarrano gli occhi, qualche volta sbattono un po' le ciglia, se ne accorgono solitamente i maestri a scuola. Buona riposta alla terapia - farmaco di prima scelta è il valproato, rispondono alla terapia e si risolvono in adolescenza.
Epilessia mioclonica giovanile o sindrome di Janz, riguarda adolescenti e giovani adulti (14-18 anni): consiste in crisi miocloniche al risveglio, talvolta tonico-croniche. Buona la risposta alla terapia, ma frequente recidiva alla sospensione.
Grande male al risveglio, ha in comune con il fatto che esordisce prevalentemente al risveglio, esordisce fra i 6-20 anni. Queste sono quelle crisi tipiche di ragazzi al pronto soccorso la domenica mattina quando il sabato sera ha frequentato certi posti e la deprivazione di sonno (fattore favorente lo sviluppo delle crisi epilettiche) combinato all'abuso di alcool (altro fattore favorente), magari un po' di coca e le luci stroboscopiche dalla frequenza di 14-18 Hz (ta-ta-ta-ta) ha una stimolazione fotica // in biologia e medicina, che è in rapporto con la luce, o è causato dalla luce //, ecco che il ragazzo può avere una crisi e finire in PS. O magari il ragazzo non ha frequentato certi posti ma è andato a dormire tardi, l'indomani mattina, pam!, si sveglia in preda ad una crisi. Buona la risposta alla terapia, frequente recidiva alla sospensione.
Sindrome epilettiche focale, legate al tipo di focolaio, alla sede (si ripete). Qui, lo schema, le suddivide in lobo-frontali, lobo-temporale e parietale (ricordatevi quali sono le funzioni integrate in queste aree cerebrali, in base a queste è facile risalire alle manifestazioni che ci possono essere)
Epilessia occasionale da astinenza, nell'alcolista.
Epilessie iatrogene, ovvero da farmaci (mancanza di barbiturici - crisi astinenziali, mancanza di oppiacei, mancanza di benzodiazepine, anche antibiotici come penicilline, cefalosporine, betalattamici, ancora antidepressivi triciclici (nitriptilina e nortriptilina), ancora neurolettici (ovvero farmaci antipsicotici), ricordate anche la sospensione brusca dei farmaci antiepilettici anche in soggetti NON epilettici.
Perchè avviene la scarica? Fisiopatologia. Si ha una attivazione di gruppi neuronali, eccessiva in ampiezza ed ipersincrona. Si ha a livello del singolo neurone, quello che si chiama PDS - paroxysmal depolarizing shift - cellular manifestation of epilepsy. Perchè, come da terminologia, vi è tale depolarizzazione, questo incendiamento ? Diversi elementi/eventi possono causarla:
attivazione delle pompe ATP-asiche
alterazione del bilancio fra neurotrsmettitori eccitatori (uno in particolare, glutammato) e neurotrasmettiroi inibitori che subiscono un calo assoluto o relativo (fra cui il GABA, acido γ-amminobutirrico ) Infatti, moltissimi farmaci antiepilettici agiscono su quest'ultimo, stimolando la trasmissione gaba-ergica.
Da questo neurone, dove ci sono queste alterazioni, si ha un eccitamento, che crea un'onda, da qui una estensione di questo incendiamento, di neuroni vicini che se hanno una soglia di incendiamento bassa si propaga molto rapidamente, progazione non tanto in maniera sinaptica cioè attraverso la sinapsi (da neurone a neurone) ma dalla stessa superficie della membrana cellulare o dai prolungamenti dendritici (trasmissione efaptica, molto rapida) Questo è quello che riguarda la creazione della scarica in una neurone sano (anzi precisiamo che il neurone deve essere sano perchè si abbia questo genere di attività.
Invece quando c'è una lesione, cosa accade nel caso delle epilessie sintomatiche? E' la lesione responsabile di questi meccanismi, ma non proprio delle cellule che fanno parte della lesione, o della cicatrice (queste non sono cellule che possono incendiarsi) ma delle cellule circostanti nelle quali si verifica un'alterazione dell'architettura gliale che serve a controllare le concentrazioni ioniche a livello neuronale. Quindi i responsabili non sono i neuroni che fanno parte della lesione quelli da cui parte la scarica ma i neuroni sofferenti circostanti.
Ultimamente, ultimi 15-20 anni, si è anche parlato di meccanismi di discinesia o disembriogenetici. Si è visto, per esempio, che in alcune forme di epilessia, ci sono dei nidi neuronali ectopici (neuroni laddove non dovevano esserci) e questi sono responsabili di alcune forme di epilessia. Si pensa che probabilmente nelle epilessie idiopatiche molte di queste forme possano essere legate alla presenza di questi nidi neurali ectopici.
ELETTROENCEFALOGRAMMA, due parole su questa tecnica.
30 anni fa era una tecnica molto più utilizzata, vorrei dire abusata. Non vi era condizione neurologica, tra cui le cefalee, nelle quale il paziente non era sottoposto a tale tecnica. Poi si è visto che in molte circostanze non era cosi formativa nè necessaria come indagine ma conserva la sua assoluta centralità proprio nel capitolo delle epilessie ed in altri capitoli come lo stato vegetativo, comi, o anche nel monitoraggio di interventi chirurgici e neurochirurgici per via della applicazione di elettrodi, capitoli circoscritti della neurologia.
Esso è la rilevazione della attività elettrica cerebrale per mezzo di elettrodi fissati sullo scalpo, può essere fatto con vari tipi di montaggio. Gli elettrodi possono essere messi in vario modo, uno fra i convenzionalmente più usati è il montaggio 10/20 che mi fa avere determinate derivazioni (ovvero linee che congiungono gli elettrodi) e attraverso quelle mi fa capire l'attività cerebrale in determinate aree. Mi fa studiare anche la simmetria dx/sx.
Abbiamo già visto un EEG basale/standard, diciamo base line, senza una procedura particolare/speciale, con il paziente tranquillo, che si riposa, che viene invitato a chiudere gli occhi. Poi apre gli occhi e si vede la reazione di arresto cioè qual è il ritmo che cambia quando si aprono gli occhi. Nella registrazione standard sono previste due attività:
- la stimolazione luminosa intermittente, che avviene anche nelle realtà - ricorda esempio "discoteca/videogiochi" - solitamente la stimolazione a frequenza particolare stroboscopica attiva le aree occipitali e può creare il trascinamento fotico cioè una maggiore presenza di ritmi posteriori nel tracciato di base, in qualche caso specifico (fortunato per il medico) può scatenare una crisi con alterazioni quindi molto visibili (sfortunato il paziente purtroppo)
- l'iperventilazione, cioè si invita il paziente a fare lunghi e profondi respiri (INSP + ESP) e si vede cosa succede. il PH si modifica, va verso l'alcalosi respiratoria e il tracciato tende a modificarsi. Poi c'è tutta una serie di variabili e modalità che servono a rendere questa metodica più sensibile.
Un'altra modalità che usiamo è in questo caso. Troviamo un EEG normale ma non siamo convinti, chissà magari può ancora trattarsi di epilessia, abbiamo tale dubbio. Allora non faremo dormire il paziente, es dalle 12 del giorno prima (sleep deprivation) e andiamo a registrare il tracciato alla mattina. Naturalmente, quasi sempre i pazienti si addormentano, e quindi durante il sonno si vedrà l'attività del tracciato.
Noi solitamente facciamo un EEG ad un paziente quando non ha una crisi, e quindi parliamo di valutazione di tipo inter-crisi quindi al di fuori delle crisi. E vediamo il ritmo di fondo (quando il paziente è tranquillo e rilassato ad occhi chiusi) e se questo ha anomalie diffuse bilaterali simmetriche oppure encefalopatie ovvero sofferenza diffusa generale noi avremo delle alterazioni. esempio esistono encefalopatie ammoniemiche da eccesso di ammonio.
Oppure possiamo ovviamente vedere Anomalie focali in pazienti che hanno avuto una lesione ischemica o un trauma in una regione dell'encefalo. Anonalie focali come onde molto lente della regione colpita.
Oppure andremo a vedere se ci sono anomalie epilettiformi, cioè dei grafo-elementi ovvero figure del tracciato suggestive di epilessie. Le punte (spikes) o -sharp waves-, ne studio pertanto la forma e la loro distribuzione, sono prevalenti in un punto?, bilaterali?, anteriori?, posteriori?, e ne studiamo la reattività alle procedure di attivazione. Se trovo una punta, vedo che succede se invito il paziente alla iperpnea (caso 2 sopra) o lo stimolo con stimolazione luminosa intermittente (caso 1 sopra). La punta diventa più evidente? Dovrò evidenziare questo oppure no. Ecco come si studia il tracciato.
A volte siamo fortunati, magari con monitoraggio eeg delle 24 ore, registrazione prolungata detta siesta se registro da subito dopo mangiato, e vediamo alterazioni epilettiche specifiche, ma non sono molti i casi/le condizioni in cui il tracciato è così specifico, quindi le poche volte in cui è specifico noi facciamo subito diagnosi.
Per esempio, il piccolo male tipico delle assenze, nei bambini, ha una caratteristica patognomonica ovvero sede di alterazione del tracciato, si vedono punta e onda a 3 Hz - punte sede di alterazione critica - onde che sono indici di meccanismi di ripolarizzazione (iper-polarizzazione cioè meccanismi di ripresa-recupero). Tali alterazioni sono bilaterali, sincrone e simmetriche (infatti è una epilessia generalizzata)
Nella epilessia mioclonica giovanile si vedono poli punte-onda a 3-5 Hz, sincrone e bilaterali. Si vedranno in particolare delle punte reclutanti cioè che aumentano sempre di più nel tempo e sempre più diffusamente nella fase tonica. E poi vedrò punte e poli punte-onda generalizzate nella fase clonica. Quando la crisi finisce, siamo nella fase post-critica e c'è appiattimento dell'attività.
Infine, nella epilessia parziale, laddove c'è il focolaio, possiamo vedere in un certo punto del tracciato, per esempio, a sx nella regione frontale scariche di punte, poli-punte, sharp waves - tutte focalizzate con possibile diffusione. Altre volte a livello fronto temporale dx (per esempio) le si vedono diffondere controbilateralmente, tipico delle forme di epilessia parziale con secondaria generalizzazione.
EEG inter-critico, ricorda che può essere normale nel soggetto epilettico.
E ricorda che la presenza di anomalie epilettiformi non necessariamente implica la diagnosi di epilessia. Quello che comanda è la clinica, non bisogna mai curare il tracciato - tale diagnostica EEGrafica può essere approfondita con registrazioni dinamiche e video EEG, esiste la camera del sonno, stanza in cui il paziente viene e si mette a suo agio e viene riempito di elettrodi e si mette a letto con registrazione combinata a video e parametri vitali, registrazione di movimenti muscolari ecc...
Esiste una condizione grave che prende il nome di stato epilettico detto anche stato di male epilettico ma per evitare lo stigma si è eliminato il sostantivo male, si pensava che questi fossero posseduti dai demoni. (Gesù liberava gli indemoniati e anche gli epilettici, la gente fece una associazione fra queste due figure) Quando una crisi epilettica supera la durata di 15-20 min (prima si diceva 30 min) o quando siamo in una condizione di ripetizione di crisi subentranti (cioè che non lasciano il tempo al finire di una crisi che ne arriva subito un'altra) si ha una situazione grave e pericolosa per la vita, non si dico quando siamo di fronte ad uno stato epilettico non convulsivo, senza manifestazioni motorie con il rischio che il male (ma non dirlo più, preferire il termine stato) possa passare misconosciuto.
Quanti stati epilettici possiamo distinguere? Quanti sono i tipi di crisi. Per esempio una crisi generalizzata può avere uno stato epilettico generalizzato. Una crisi parziale visiva può avere uno stato di male epilettico parziale visivo. La crisi parziale motoria (che parte dalla mano e sale) può avere uno stato di male. Generalmente ogni crisi parziale o generalizzata ha il suo stato epilettico.
Lo stato di male in generale è grave, spesso si tratta di pazienti che finiscono in rianimazione, sono intubati, a volte casi mortali. Si incomincia con la somministrazione di farmacia per via sistemica, dapprima con anticonvulsivanti o anticomiziali (prima linea rappresentata da benzodiazepine per via endovenosa, poi si provano farmaci non benzodiazepinici per via endovenosa, poi si passa agli anestetici veri e proprio es il propofol e varie combinazioni con misure di sostegno per il paziente, circolo + respirazione)
PSEUDOCRISI
Vi ricordate quando abbiamo parlato della epilessia temporale, pazienti che possono avere crisi che simulano l'epilessia, l'isteria, la conversione, l'ansia, l'attacco di panico ecc...queste sono le così dette pseudo crisi che somigliano, simulano le crisi epilettiche ma non lo sono.