Schermata 2020 05 21 alle 00 11 26

Martino Meuli

and 2 more

IL CARCINOMA ADENOIDE CISTICO A LOCALIZZAZIONE MASCELLARE. PATOLOGIA - CHIRURGIA - RADIOTERAPIA CLINICA INTRODUZIONE ANATOMIA TOPOGRAFICA Il carcinoma adenoide cistico della testa e del collo (ACCHN) è un tumore epiteliale maligno raro, a lenta crescita, con differenziazione bidirezionale di cellule luminali (duttali) e ab-luminali (mioepiteliali e basali). Costituisce circa l’1% di tutti i tumori maligni della testa e del collo e circa il 10-15% di tutte le neoplasie delle ghiandole salivari. ACCHN (o semplicemente ACC) è noto per la sua lenta progressione accompagnata da invasione peri-neurale (Luksik et al. 2019). È fra i tumori più rari per cui una scarsa quantità di ricerca scientifica sia stata condotta.Il decorso clinico della malattia è tipicamente lungo e indolente, le recidive locoregionali sono frequenti, la comparsa di metastasi a distanza è tardiva e l’esito clinico è spesso fatale (Hellquist et al., 2016).Lo studio della malattia compare per la prima volta in letteratura medica nel 1853 e 1854, grazie ai lavori di tre clinici francesi: Robin, Laboulbène e Lorain. L’esame istopatologico dimostrava un tipico fenotipo ghiandolare. L’esperienza clinica degli autori rivelava, però, che il tumore ghiandolare potesse insorgere anche in sedi non ghiandolari. Nel 1856, Theodor Billroth - osservando il tipo istologico della lesione - coniò il termine nosografico “tumore costituito da cilindri”, ovvero cilindroma. Nel 1930 Spies gli attribuisce il nome attuale. La natura maligna della lesione viene confermata da Dockerty e Mayo nel 1942. Nel 1974, Conley e e Dingman lo definiscono uno dei tumori dal comportamento biologico più distruttivo e imprevedibile.La neoplasia prende origine da aree di tessuto ghiandolare a secrezione mucosierosa, si instaura generalmente nel distretto cervicale - facciale e predilige la localizzazione anatomica intra-orale. In particolare, insorge: nelle ghiandole salivari minori (43-80 % dei casi), nella ghiandola sub-mandibolare (14% dei casi) e nella ghiandola parotide (2% dei casi) (Spiro et al., 1974).Il carcinoma adenoide cistico a localizzazione intra - orale coinvolge il palato nel 50% dei casi. Può localizzarsi nel palato duro, nel palato molle o interessare il palato nella sua interezza; estendendosi sino a coinvolgere il seno paranasale contiguo, la cavità nasale e l’orbita. Può interessare il tessuto ghiandolare salivare della lingua, del pavimento orale, della mucosa buccale e delle labbra (Sur et al., 1997). Si riportano casi rarissimi di carcinoma adenoide cistico primitivo in sede mandibolare, da inclusione intra-ossea di tessuto ghiandolare eterotopico (Blanchard et al., 1998)Nel 10-25% dei casi, il tumore origina da tessuto ghiandolare minore delle cavità sino-nasali e paranasali (sinonasal adenoid cystic carcinoma, SNACC). Questa forma, in relazione alla controparte salivare orale, è associata a prognosi meno buona, con il 62% di probabilità di sopravvivenza oncologica a 5 anni dalla diagnosi rispetto al 75 - 90.3% di probabilità per tutte le altre forme ACC della testa e del collo (Trope et al., 2019; Fordice et al., 1999). In generale, comunque, non è raro assistere a tassi di sopravvivenza oncologica sino a 10-15 anni.I tumori ACC possono altresì interessare: esofago, albero bronchiale, polmone, canale uditivo esterno, ghiandola lacrimale, osso temporale, mammella, apparato genitale esterno femminile. Queste sedi, infatti, ospitano strutturale ghiandolari di tipo secretorio. Sono riportati casi di ACC della mastoide, da derivazione di tessuto ghiandolare salivare eterotopico nell’orecchio medio (Liu et al., 2017).EZIOLOGIA L’eziologia dell’ACC non è del tutto nota. Finora non sono stati riconosciuti fattori di rischio specifici né una chiara predisposizione genetica (Zvrko & Golubović, 2009). A causa della rarità di questi tumori, ci sono pochi dati sul fatto che specifici fattori etnici, geografici, di esposizione o altri fattori predispongano allo sviluppo della malattia.La neoplasia maligna è in qualche modo dipendente da fattori genetici e da fattori ambientali, di natura chimica, fisica o biologica. Gli agenti chimici organici cancerogeni comprendono: idrocarburi policiclici aromatici, coloranti azoici, coloranti di anilina, dialchilnitrosammine, alogenoalcani e alogenoalcheni. Va notato che i cancerogeni chimici organici non sono attivi come tali, ma lo diventano dopo aver subito trasformazioni metaboliche nelle cellule umane. Non è tutt’oggi confermata la dipendenza della neoplasia da fattori ambientali fisici (radiazioni eccitanti e ionizzanti) o fattori ambientali biologici (microrganismi).Recentemente, un numero crescente di studi ha dimostrato la presenza di una traslocazione ricorrente nei cromosomi 6 e 9 in lesioni ACC di diverse regioni anatomiche. Questa anomalia genetica provoca la fusione dei fattori di trascrizione MYB e NFIB conducendo a squilibri molecolari importanti per lo sviluppo della neoplasia (Mitani et al., 2011). Nonostante t (6; 9) sia considerato un evento molecolare specifico per ACC, la sua affidabilità come strumento diagnostico (e il valore eziologico ascrittogli) rimane discutibile, perché la prevalenza della mutazione è altamente variabile. Varia, infatti, dal 16% al 100% negli studi che hanno studiato ACC di diversi siti anatomici.La comparsa della lesione si distribuisce in ampi intervalli di età con picco di incidenza nella quinta e sesta decade di vita. La maggior parte dei tumori della testa e del collo, infatti, occorre oltre i 50 anni di età. Predomina nelle donne caucasiche (Nascimento et al., 1986). Altri studi non riportano nessuna differenza nella prevalenza della lesione in individui maschi e femmine.PATOLOGIA FENOTIPO ISTOLOGICO L’ACC è un tumore basaloide costituito da due principali tipi cellulari - le cellule epiteliali (componente luminale) e le cellule mioepiteliali (componente basale) - dalla cui combinazione originano tre varietà o modalità di crescita morfologiche: tubulare, cribriforme e solida.Questi sottotipi sono solitamente coesistenti all’interno del tumore, che viene classificato in base al fenotipo predominante. Nelle aree solide della neoplasia solitamente occorrono fenomeni di necrosi. Le figure mitotiche sono scarse nelle aree cribriformi e tubulari, ma facilmente identificabili nelle aree solide. L’isto-tipo solido è associato a prognosi peggiore, stadiazione avanzata e metastatizzazione a distanza. (Triantafillidou et al., 2006; Coca-Pelaz et al., 2015). L’aspetto microscopico del tumore va quindi correlato al comportamento clinico dello stesso. Le aree tumorali solide sono caratterizzare da particolare densità micro-vascolare e la stadiazione avanzata della lesione ben si correla con gli eventi di angiogenesi patologica. L’analisi istologica deve contemplare: l’atipia cellulare, l’attività mitotica, le strutture anatomiche incluse nella lesione e i margini chirurgici di exeresi. Le neoplasie con ricca componete solida presentano maggiori dimensioni (Szanto et al., 1984).Attualmente vi sono vari sistemi di grading per l’ACC delle ghiandole salivari minori. Alcuni autori ritengono che la percentuale di comparsa di aree solide nella compagine tumorale possa rappresentare il criterio di classificazione per grado. L’istotipo solido correla con un giudizio prognostico negativo. Un altro sistema, proposto più recentemente, classifica l’ACC sulla base della presenza o meno della componente solida, indipendentemente dalla quantità. (“Biologia, Genetica e Fattori prognostici”, 2015).Szanto et al., 1984 propongono la seguente classificazione per grado:Grado 1. Istologia cribriforme e tubulare. Assenza di componenti solide.Grado 2. Istologia cribriforme pure o mista cribriforme-tubulare. Componente solida < 30%Grado 3. Componente solida predominante > 30%Il carcinoma adenoide cistico delle ghiandole salivari minori va posto in diagnosi differenziale con l’adenocarcinoma polimorfico di basso grado (polymorphous low-grade adenocarcinoma, PLGA) (Darling et al., 2002).Altri fattori prognostici negativi, oltre la presenza della componente istologica solida nella compagine tumorale, sono:l’invasione peri-neuralel’invasione intra-neurale La prima non ha impatto significativo sulla sopravvivenza del paziente oncologico. La seconda è un fattore predittivo indipendente di prognosi maligna. L’invasione neurale non predice i fenomeni di diffusione ematogena ma spiegherebbe la sintomatologia algica nei pazienti oncologici. Non costituisce, inoltre, un segno patognomonico di ACC. Gli eventi di recidiva tumorale, però, sono chiaramente correlati a tale tipo di invasione; ed in particolare alla permanenza di cellule occulte lungo i rami nervosi di margini chirurgici apparentemente negativi.Teymoortash et al., 2014 propongono una nuova classificazione dei tumori ACC:ACC p1. Invasione peri-neurale o endo-neurale. Questi pazienti presentano una più alta probabilità di recidiva loco-regionale.ACC p2. La massa tumorale confina con il ramo nervoso ma non è riscontrata nessuna invasione.L’invasione peri-neurale rimane uno dei maggiori meccanismi attraverso i quali il carcinoma si estende al di fuori dell’area ghiandolare. È spesso associata a lesioni diffusive a distanza lungo le guaine nervose. L’invasione linfo-vascolare è un fattore predittivo indipendente di recidiva tumorale. Questa solitamente precede qualsiasi evento di diffusione linfonodale.La tendenza biologica alla metastatizzazione regionale e a distanza è correlata all’alto grado di trasformazione delle cellule neoplastiche (ACC-HGT, high grade transformation). Molti autori riportano che l’infiltrazione intra ed extra capsulare dei linfonodi cervicali sia di per sé un fattore di rischio per la comparsa di metastasi in siti anatomici non contigui.Sulla base di queste considerazioni, è possibile distinguere:ACC classiciACC scarsamente differenziati ad alto grado di trasformazioneIl patologo può avvalersi del campionamento della massa (solida o micro-cistica) con ago sottile per produrre il prelievo della sostanza tumorale. Nei campioni ottenuti dalle varianti cribriformi è possibile riscontrare numerosi ammassi globulari di cellule neoplastiche epiteliali. Queste sono piccole e cuboidali. Tali globuli, denominati originariamente cilindri, contengono una sostanza mucoide, basofila e meta-cromatica costituita da matrice extra-cellulare. Costituiscono, inoltre, un segno diagnostico distintivo di ACC. La sostanza intra-globulare può contenere prodotti eosinofilici ialinizzati.Le varianti tubulari sono costituite da cellule disposte prevalentemente in lembi, dotti o tubuli. La relazione spaziale tra le cellule neoplastiche e la matrice cellulare viene mantenuta. Non è però infrequente riscontrare penetrazione delle cellule nella matrice stessa.Sfida per il cito-patologo è la diagnosi della variante solida e scarsamente differenziata. Le cellule neoplastiche prevalgono rispetto alla matrice extra-cellulare e sono disposte a formare cordoni o clusters. Sono presenti figure mitotiche e necrosi focale. Nonostante la matrice cellulare sia ridotta, può comunque concentrarsi e costituire piccoli accumuli localizzati.FENOTIPO MOLECOLARE Vari autori studiano il potenziale ruolo diagnostico, prognostico e terapeutico dei marcatori tumorali. La biologia molecolare dei tumori ACC è stata recentemente rivista. Le alterazioni genetiche, epigenetiche e molecolari riscontrate coinvolgono tali eventi biologici: la proliferazione cellulare, la dinamica del ciclo cellulare e l’oncogenesi ad esso correlata, i meccanismi di riparazione del materiale genetico, la trascrizione genica, l’adesione cellulare e le vie di segnalazione biochimica.Le cellule di ACC sono francamente positive per il recettore delle tirosin-chinasi c-KIT (CD117) e MYB. La positività immunoistochimica del tumore ACC all’antigene Ki-67 dimostra la tendenza proliferativa. Ki-67 è un antigene nucleare che si trova espresso nelle cellule in fase proliferativa (G1, S, G2 e M) ma non nelle cellule in fase quiescente. MIB-1 è un anticorpo monoclonale che identifica la proteina ki-67 nel tessuto tumorale paraffinato. Vi è una forte correlazione tra la percentuale di cellule positive per ki-67, e quindi proliferanti, ed altri parametri come il grado nucleare e l’indice mitotico. E’ stato ipotizzato che pazienti con iper-espressione di ki-67 in più del 50% delle cellule neoplastiche hanno un più elevato rischio di ripresa di malattia. L’iper-espressione dell’antigene correla con prognosi peggiori e con istotipici tumorali solidi (Xie et al., 1997). Bio-marcatori come c-KIT, VEGFR-3, Ki-67 e p53 sono tutti stati correlati a maggiore aggressività biologica e a cattiva prognosi.Le alterazioni della via di Notch sembrano essere correlate all’outcome dei pazienti con ACC, in particolare alla progressione tumorale ed alla transizione epitelialemesenchimale. È stata dimostrato che l’iper-espressione di FGF1, FGF2 e FGFR1 è coinvolta nella carcinogenesi dell’ACC.Possiamo quindi concludere che tali tumori possono originare da molteplici pathways cellulari. Comprendere le alterazioni molecolari durante la trasformazione maligna può aiutare a classificare i pazienti in gruppi a cui può essere attribuito uno specifico giudizio prognostico. Inoltre, può aiutare a comprendere l’eziologia dei tumori e ad identificare nuove opzioni terapeutiche.Le caratteristiche biologiche di malignità della neoplasia rendono difficile il controllo loco-regionale della malattia, anche in casi di margini chirurgici resettivi clinicamente distinti. A differenza di altri tumori epiteliali, la diffusione linfatica occorre meno frequentemente. Il coinvolgimento di linfonodi adiacenti rappresenta il risultato della diretta estensione del tumore dal sito primario di appartenenza. La diffusione ematogena, invece, coinvolge diversi organi a distanza; soprattutto quando il tumore primitivo non è stato adeguatamente trattato. L’organo più colpito, in questi casi, è il polmone (Fordice et al., 1999). Il coinvolgimento metastatico multiorgano è frequente.Il 20-50% dei casi di ACC risulta in fenomeni di metastatizzazione a distanza. Gli organi comunemente coinvolti sono: polmoni, ossa, fegato, encefalo. Le metastasi cutanee sono rare (Armstrong et al., 2019). Se è vero che la prognosi è buona al quinto anno dalla diagnosi, si rammenta che a 15 anni dalla diagnosi il tasso di sopravvivenza oncologica decresce sino al 10-30%.DIAGNOSI SEMEIOTICA CLINICALe manifestazioni cliniche della malattia variano a seconda della stadiazione tumorale e della localizzazione anatomica della lesione. I pazienti con segni e sintomi non specifici del distretto testa-collo dovrebbero essere inviati a competenza otorinolaringoiatrica, in particolare se la sintomatologica perdura più di 2-4 settimane.La malattia locale è tipicamente indolente, l’esordio clinico è lento e tardivo. Contrariamente a quanto indicato dalla denominazione, questo tumore non presenta cavità cistiche o aree contenenti muco. Si presenta come una tumefazione solida, ben circoscritta, poco rilevata e a crescita lenta. La base di impianto è ampia e la mucosa che ricopre la massa solida è solitamente integra, almeno negli stadi precoci della malattia. La sede di insorgenza più comune è il palato duro. La lesione determina precocemente un’invasione sottomucosa subclinica. Il sintomo dolore è associato a infiltrazione profonda e invasione peri-neurale. L’analisi clinica deve valutare l’iperemia della lesione, il colorito scuro che spesso si associa, l’ulcerazione e il sanguinamento. Queste ultime sono segni tardivi e compaiono all’aumentare delle dimensioni della massa. All’ispezione, pertanto, deve essere valutata l’integrità anatomica della mucosa e eventuali ulcerazioni non suscettibili di guarigione spontanea. Alla diagnosi, in ogni caso, la lesione si manifesta con quadro clinico localizzato.Il comportamento clinico della neoplasia - sia loco-regionale che a distanza - è strettamente correlato alla variante istologica che la contraddistingue, assieme alla modalità di crescita e trasformazione. Al momento della diagnosi, inoltre, va indagata la specifica modalità di esordio della malattia. In particolare, si tengano in considerazione: la velocità di crescita, la sintomatologia dolorosa (per compressione e/o infiltrazione nervosa), episodi di disestesia e paralisi motoria, manifestazioni cliniche da invasione delle strutture limitrofe. La comparsa di dolore associato alla lesione è un sintomo importante, in relazione alla tendenza delle cellule neoplastiche di diffondere in sede perineurale. Si consideri altresì la fissità anatomica della neoplasia su piani superficiali e profondi.Una massa tumorale particolarmente avanzata - la cui infiltrazione nei piani anatomici sottostanti sia particolarmente profonda - può determinare dolore severo, otalgia, ostruzione delle vie aeree, neuropatie craniali, trisma, odinofagia, disfagia, ridotta mobilità linguale, fistolizzazione, coinvolgimento muco-cutaneo e linfoadenopatia cervicale. Quest’ultima può essere unilaterale o bilaterale.In alcuni pazienti è possibile riscontrare tumefazione linfonodale cervicale nonostante non sia identificabile nessuna massa neoplastica primaria, nè mediante endoscopia nè mediante biopsia. Questi pazienti dovrebbero essere valutati come affetti da carcinoma a localizzazione primaria misconosciuta. Tutti i pazienti che presentano coinvolgimento cervicale devono essere sottoposti a radiografica del torace e a TC Total Body per la valutazione di eventuali metastasi a distanza.L’interessamento metastatico cervicale innalza il tasso di comparsa di metastasi remote al quinto anno dopo la conferma istologica dell’estensione tumorale (Amit et al., 2015). Le metastasi cervicali sono solitamente unilaterali. Metastasi cervicali occulte sono riportate nel 15-44% dei casi di tumori ACC della testa e del collo. Esse prevalgono nelle forme tumorali orali e orofaringee (22-31% dei casi) rispetto alle forme interessanti il tratto sino-nasale (17% dei casi) e le ghiandole salivari maggiori (11-23% dei casi).In fase diagnostica e a seconda del quadro clinico osservato, i pazienti sono sottoposti a: ispezione, palpazione, esame clinico delle fosse nasali e dell’asse faringo-laringeo mediante fibroscopio, studio della regione parotidea e delle stazioni di drenaggio cervicali.DIAGNOSTICA PER IMMAGINIL’endoscopia consente l’analisi dell’integrità anatomica della membrana mucosa che riveste le alte vie respiratorie e digestive. Questa consente una prima valutazione circa: l’estensione superficiale della neoplasia, l’assenza o meno di regolarità perimetrica, i limiti anatomici fra tessuto sano e tessuto malato, l’iper-vascolarizzazione anarchica della massa neoplastica. La valutazione clinica del palato, caso di cui ci si occupa in questa trattazione, esige un esame obiettivo intra-orale diretto.Ulteriore passaggio affinché si possa determinare la stadiazione della malattia è il ricorso a tecniche di imaging specialistico. Ci si avvale della esecuzione di una tomografia computerizzata (TC) e di una risonanza magnetica nucleare (RMN). La risonanza magnetica è da considerarsi metodica di prima scelta. L’affidabilità diagnostica è garantita su apparecchi con magnete superiore a 1.5 Tesla. L’Imaging fornisce informazioni utili circa l’estensione regionale della neoplasia nei tessuti molli, l’invasione dei piani sottostanti e dei rami nervosi.In aggiunta, è possibile valutare le sequele erosivo-diffusive della malattia nella midollare ossea. L’osteolisi corticale del mascellare superiore è invece meglio individuata mediante TC. I tumori maligni del cavo orale hanno elevata tendenza ad invadere le strutture ossee circostanti (sino all’88% dei casi). Alcuni autori - nei casi da loro analizzati - dimostrano che la lesione tumorale del palato duro determina osteolisi ossea nel 100% dei casi. La propensione alla distruzione ossea spiega che il principale vettore di crescita della massa sia diretto verso i piani più profondi. Questo fenomeno comporta altresì un’influenza diretta sul management clinico della lesione, sulla terapia e sull’outcome atteso (Albuquerque et al., 2009). L’obiettività clinica riscontrata ha valore predittivo circa l’entità di invasione ossea.La malattia linfonodale viene valutata mediante le stesse metodiche. L’esame clinico palpatorio è indubbiamente il più semplice. I falsi negativi sono frequenti. Il limite della diagnostica ecotomografica mediante ultrasuoni è rappresentato dal fatto che l’ecostruttura intra-ghiandolare non permette – in modo – specifico – una differenziazione fra ipertrofia reattiva ed invasione tumorale. La diagnostica per immagini verrà estesa, per l’esecuzione di TC e RMN, dalla base cranica allo stretto toracico superiore. Nel paziente forte fumatore l’esame TC del torace è fortemente consigliato. Ulteriore ausilio è l’esame citologico per aspirazione (FNAC). Ulteriori metodiche quali PET/TC e scintigrafia ossea non si sono rivelate efficaci per ottenere dati diagnostici aggiuntivi, tranne nei casi di severa metastatizzazione a distanza e di neoplasie in stadio avanzato.La PET ha trovato, negli ultimi anni, un ruolo sempre maggiore nell’ambito della diagnostica per immagini del distretto testa-collo. Al contrario di TC e RM, che forniscono informazioni di tipo morfologico del distretto analizzato, la Tomografia ad Emissione di Positroni (PET) dà informazioni di tipo fisiologico, sfruttando la possibilità di evidenziare le vie metaboliche dell’organo interessato attraverso specifici radiofarmaci. La PET/TC riveste un ruolo primario soprattutto nella ricerca di neoplasie primitive occulte. Mediante la PET/T, in ogni caso, è possibile – anche in stadi molto precoci della malattia e che non sarebbero apprezzabili con le altre metodiche –eseguire una stadiazione su T, N ed M.REFERTAZIONELa refertazione circa le direttrici anatomo-topografiche di estensione locale della neoplasia del palato duro comprende:Anteriore - laterale: processo alveolare mascellare, vestibolo orale.Craniale: fossa nasale, seno mascellare, diffusione perineurale (rami nervosi palatini), fessura pterigo-palatina, base cranicaPosteriore: palato molleSTADIAZIONE CLINICA, PATOLOGICA, CHIRURGICA, RADIOLOGICAI tumori ACC intra-orali sono classificati sulla base del sistema TNM relativo al cavo orale. Lo stadio clinico del paziente è determinato dopo la valutazione istopatologica della lesione e dopo la formulazione della diagnosi clinica e radiologica. Riassumendo, è possibile distinguere i processi di staging tumorale – ai fini della definizione della extent of disease - in una o più delle seguenti.La stadiazione clinica è basata sull’esame obiettivo clinico e radiologico. Lo scopo è quello di giungere ad una definizione accurata della estensione di malattia al fine di procedere con il trattamento più adeguato. Essa include lo staging clinico su T, lo staging clinico su N, lo staging clinico su M.La stadiazione patologica prende in considerazione le informazioni ottenute durante le procedure chirurgiche. Queste possono includere: la palpazione intraoperatoria, la resezione dei linfonodi regionali o dei tessuti adiacenti la massa tumorale, l’ispezione e la biopsia degli organi più comunemente coinvolti nella diffusione della malattia. Una infiltrazione linfo-vascolare peri-tumorale costituisce un fattore predittivo della presenza di metastasi linfonodali (Min et al., 2012). Lo staging patologico include l’esame istologico di tutti i tessuti rimossi durante la procedura chirurgica. Esso comprende la stadiazione su T ed N, l’esame estemporaneo come “guida” alla chirurgia e la descrizione macroscopica ed istologica della lesione. Quest’ultima andrà poi riportata nel referto anatomo-patologico con particolare attenzione ai seguenti:IstotipoGrado istologicoEstensione tumorale microscopicaStato dei margini e distanza dal margine più vicinoInfiltrazione della capsula linfonodaleInfiltrazione peri-neuraleInfiltrazione linfo-vascolareStato linfonodaleStadio patologicoI margini posso essere valutati con sezioni parallele alla lesione, o perpendicolari a quest’ultima: la decisione dipende dalla distanza della lesione dal margine osservabile macroscopicamente. L’ideale sarebbe che il chirurgo invii i campioni con i margini da analizzare rivolti verso l’alto.Lo stadiazione chirurgica può costituire un’ulteriore fase della procedura che potrà essere eseguita dal chirurgo, direttamente al tempo della resezione chirurgica definitiva del tumore primario.La stadiazione radiologica e l’imaging costituiscono un ruolo fondamentale nella fase stadiativa di neoplasie del distretto testa-collo, permettendo di mettere in evidenza:L’estensione sottomucosa del tumoreL’invasione delle strutture adiacentiLa presenza di metastasi linfonodali o a distanzaTumori sincroniLa persistenza o la recidiva della malattiaQuesto processo consente uno staging su T, su N e su M.Il TNM system (tumor, node, metastasis), a cui si è fatto riferimenti finora, è codificato dalla International Union Against Cancer e dall’American Joint Committee on Cancer. Tale sistema si basa su criteri prettamente anatomici che classificano il tumore sulla base della dimensione della lesione primaria (T1-T4), sulla presenza di coinvolgimento linfonodale (nodal grading) e sulla presenza di malattia metastatica.Lo studio preoperatorio del paziente include gli esami ematochimici di routine. La pianificazione del trattamento tiene conto di alcuni paramentri: età, sesso, fattori di rischio, stato generale del paziente, abitudini di vita, condizione clinica del cavo orale, sedi di localizzazione tumorale, stadiazione, margini (positivi, close, infiltrazione perineurale, infiltrazione vascolare), istotipo. Non dimentichiamo, altresì, la sede della patologia con particolare riferimento all’accessibilità del campo operatorio; considerazione che conduce all’indicazione terapeutica più appropriata se vi fossero vincoli anatomici invalicabili.I tumori ACC del palato possono essere diagnosticati del tutto casualmente o in corso di visite odontoiatriche o otorinolaringoiatriche per comparsa di sintomatologia o per riscontro di linfo-adenopatie, che non di rado sono il primo segno di malattia.L’esame obiettivo locale – in odontoiatria - comprende: l’ispezione intra-orale, l’ispezione extra-orale, la palpazione intra-orale, la palpazione extra-orale, la percussione.Vokes, 2012 sostiene che i pazienti affetti da tumori della testa e del collo possano essere distinti in 3 categorie. Per ognuna di queste categorie sarà programmato uno specifico piano terapeutico.Pazienti con malattia tumorale localizzataPazienti con malattia tumorale loco-regionale avanzataPazienti con malattia tumorale ricorrente e/o metastaticaCHIRURGIA ONCOLOGICA OBIETTIVIL’obiettivo principale di terapia - nei pazienti affetti da ACC mascellare - è il controllo locoregionale della malattia, la prevenzione dei fenomeni di metastatizzazione a distanza e il ripristino della funzione normale dell’area anatomica colpita.La chirurgia costituisce una disciplina fondamentale della medicina che affronta il problema terapeutico mediante atti manuali ed operazioni strumentali. La natura pratica e l’attitudine operativa del progetto chirurgico rappresentano caratteri distintivi propri. Alla chirurgia oncologica, in termini generali, sono ascritte le seguenti finalità:Diagnosi precoce e prevenzione della malattia tumoraleIntento bioptico (per incisione o escissione)Classificazione della malattia in termini comparativi (stadiazione)Escissione e re-escissioneEscissione in attesa di retro-stadiazione radioterapicaDemolizione conservativaRicostruzione funzionaleIntento palliativoCHIRURGIA ONCODEMOLITIVA E STATUS DEI MARGININell’ambito che ci interessa, la chirurgia oncologica può essere distinta in due categorie: la chirurgia demolitiva (onco-demolizione) e la chirurgia plastico-ricostruttiva (onco-plastica). L’atto demolitivo – di cui ci occorre in questa sede – provvede, dapprima, al riconoscimento clinico della lesione neoplastica - ad estrinsecazione superficiale o profonda - e successivamente alla demolizione propriamente detta. Per quanto riguarda i carcinomi a sede mascellare , occorre fare una distinzione tra quelli:originati primariamente dal seno mascellareoriginati primariamente dai tessuti molli gengivali-mucosali palatalioriginati dai seni paranasaliA causa della natura anatomica del seno mascellare, la lesione può crescere , nel tempo, in un momento che antecede fortemente l'epoca della diagnosi, spiegando - quindi - la frequenza di presentazione tardiva.La maggior parte dei carcinomi mascellari ACC, tuttavia, deriva dalla gengiva / tessuti molli più craniali rispetto al processo alveolare e dalla mucosa aderente il palato mascellare. La stretta vicinanza di questi tumori all'osso sottostante significa che possono rapidamente invadere la componente midollare e lo spaziopneumatico del seno mascellare stesso, con conseguente diagnosi di tumori allo stadio IV (sulla base della diffusione-invasione locale)In base a quanto detto, il chirurgo dovrà ricorrere alle tecniche ed alle procedure preoperatorie più adatte per una corretta localizzazione della lesione macroscopica ai fini di una sua più agevole asportazione. La formulazione del giudizio di presunzione diagnostica sulla possibilità di diffusione microscopica della lesione è altrettanto fondamentale. La diagnostica per immagini, per esempio, fornisce informazioni sui rapporti topografici della lesione bersaglio con i margini tissutali peri-tumorali, nelle direttrici dello spazio corporeo: superficiale (cutaneo o mucoso) e profondo. L’obiettivo è asportare il tumore con la completezza consentita e, quindi, la radicalità di exeresi (radicalizzazione). Nei pazienti affetti da lesioni tumorali maligne testa-collo con indicazione alla terapia demolitiva, uno dei punti più dibattuti nella comunità scientifica è lo studio dei margini di resezione chirurgica assieme alle relative implicazioni clinico-terapeutiche.I margini di resezione tumorale costituiscono la distanza che separa il volume tumorale macroscopico e la linea perimetrale propria del tessuto circostante. Tale distanza, fatti salvi vincoli anatomici o vincoli tecnico-operativi, deve essere asportata in toto. Manca, tuttavia, una standardizzazione del margins status e attualmente non viene preso in considerazione - negli studi pubblicati - alcun intervallo di distanza millimetrica - in tessuto macroscopicamente sano - per la definizione di margine “close”.  I margini possono essere così classificati:R0: margine di resezione indenne da tumoreR1: margine di resezione con infiltrazione tumorale microscopicaR2: margine di resezione con infiltrazione tumorale macroscopicaR+: margini di resezione infiltrati da malattia tumoraleIl margine si reputa negativo se non presenta cellule tumorali nella sezione chinata. Esso è, perciò, indenne da lesione. Anche se l’obiettivo dell’atto demolitivo è quello di ottenere margini negativi, non vi è tutt’oggi consenso unanime su ciò che effettivamente costituisca un margine negativo “free” ed un margine “close” con lesione neoplastica in prossimità̀. La conferma di margine negativo non esclude la presenza di cellule clonogeniche oltre il margine stesso. Tale evento spiega la necessità di associare un trattamento adiuvante con radioterapia, in sovrappiù rispetto all’atto chirurgico primario. In casi di margine francamente positivo o posto in prossimità tumorale viene eseguita, se indicato, una re-escissione o viene proposta conversione ad altra tecnica chirurgica a seconda della sede anatomica di lesione e delle condizioni mediche del paziente. Il mancato ricorso alla escissione chirurgica supplementare, come ovvio che si sospetti, è associato a più̀ elevata incidenza di recidiva locale.E’ generalmente accettato che - anche in fasi avanzate di stadiazione tumorale - l’escissione chirurgica radicale della neoplasia, con negativizzazione tumorale al margine di resezione e combinata a metodiche di radioterapia post-operatoria (PORT), giochi un ruolo decisivo per i tassi di controllo locale della malattia e di sopravvivenza del paziente oncologico.Nel trattamento delle lesioni ACC mascellari, la chirurgia e la radioterapia costituiscono, tipicamente, le due modalità principali erogate, in associazione o in alternativa l’una all’altra. La decisione terapeutica deve tenere conto di alcuni fattori: il parametro T, il parametro N, la condizione clinica del paziente e la condizione intrinseca della malattia locale. Il carcinoma adenoide cistico rappresenta l’1 - 2 % dei tumori testa-collo e nel 50% dei casi è localizzato nel cavo orale. La terapia chirurgica e radiologica prese in esame in questo paragrafo riguarderanno pertanto solo questo distretto, il mascellare superiore in particolare.La chirurgia resettiva trans-orale sul tumore primitivo costituisce il trattamento primario di queste lesioni. Può essere associata a dissezione cervicale, ovvero a trattamento delle stazioni di drenaggio linfonodale. La radicalità chirurgica è fondamentale perché rappresenta il trattamento risolutivo locoregionale. L’obiettivo, come suddetto, è la radicalità di exeresi (R0). L’intento radicale della tecnica chirurgica prevede che il margine in tessuto macroscopicamente sano sia di almeno 7 mm; in caso di infiltrazione ossea è indicata la maxillectomia. L’esito è buono se, in aggiunta, vengono impiegate metodiche di radioterapia postoperatoria (Lloyd et al., 2011).
Mein Freund hat mir gesagt, dass ... Ich habe Deutsch mit einem Buch gelernt.studieren = an der Universität lernen Ich lese deutsche Sätze oder ich höre Podcasts, wenn ich zum Supermarkt gehe. Und ich wohne in einem Studentenwohnheim ..."Ich weiß nicht ob ich gut Deutsch sprechen kann." wenn / wann Wann kommt die Bahn? Es regnet immer, wenn ich nach draußen gehe. Wo willst du hin? Ich habe vier Universitäten angeschrieben und um Informationen gebeten. anschreiben to write to bitten to kindly request Ich habe um Informationen gebeten. I requested information. Ich habe in der Vergangenheit 90 Stunden Deutsch gelernt mit einem Privatlehrer. Nicht für den Alltag in Deutschland. life = Leben hilfreich = helpful nützlich = useful reden = to talk "Ich habe Lust auf Konversation, weil ich mich besser an Vokabeln erinnere, wenn ich in einer Konversation oft Wörter wiederhole." to memorize = erinnern wiederholen = to repeat wenig = few Bezug = relation Leben = life Gedanken = thoughts Meinung = opinion "Wir haben nur am Sonntag beide Zeit." "Wegen dem Zeitunterschied." Unterschied = difference Bis nächste Woche![11.01.33] Dorn Jakob: Erinnerst du dich an mich? [11.01.42 | Modificato 11.03.31] Dorn Jakob: erinnern = to remember [11.01.57] Dorn Jakob: Ich erinnere mich an dich. [11.03.45] Dorn Jakob: Ich habe vor zwei Wochen angefangen Deutsch zu lernen. [11.04.53] Dorn Jakob: economy = Wirtschaft [11.05.03] Dorn Jakob: news = Nachrichten [11.05.22] Dorn Jakob: Ich höre Nachrichten über Politik und Wirtschaft auf Deutsch. [11.06.17] Dorn Jakob: Ich kann wenige Wörter verstehen. [11.06.25] Dorn Jakob: wenig = nicht viel [11.07.39] Dorn Jakob: Ich erinnere mich daran, dass Stephen Hawking gestorben ist. [11.07.53] Dorn Jakob: sterben = to die [11.07.59] Dorn Jakob: Er ist gestorben. [11.08.24] Dorn Jakob: ...daran, dass... [11.09.18] Dorn Jakob: daran = thereon [11.09.58 | Modificato 11.11.00] Dorn Jakob: Erinnere dich daran! = Remember that! [11.10.20] Dorn Jakob: Was bedeutet das? [11.10.23] Dorn Jakob: bedeuten = to mean [11.12.28 | Modificato 11.12.52] Dorn Jakob: , dass Angela Merkel die große Koalition mit einer anderen Partei eingegangen ist. [11.12.58] Dorn Jakob: eine Koalition eingehen [11.13.03] Dorn Jakob: party = Partei [11.13.16] Dorn Jakob: Die große Koalition CDU und SPD. [11.15.01] Martino Meuli: sing [11.15.07 | Modificato 11.15.29] Dorn Jakob: singer = Sänger [11.15.56] Dorn Jakob: Kennst du Nemo? [11.18.44] Dorn Jakob: Ich laufe und es hilft mir, Musik dabei zu hören. [11.19.14] Dorn Jakob: dabei = at the same time (here) [11.19.34] Dorn Jakob: Ich höre Musik beim Laufen. [11.22.08] Dorn Jakob: bald = soon [11.22.37] Dorn Jakob: Auslautverhärtung [11.23.03] Dorn Jakob: https://en.wikipedia.org/wiki/Final-obstruent_devoicing [11.23.42] Dorn Jakob: In welchem Bereich? [11.23.48] Dorn Jakob: Bereich = field [11.28.12] Dorn Jakob: Ich bin noch nie gewandert. [11.28.19] Dorn Jakob: nie = never [11.29.06] Dorn Jakob: wandern = to hike [11.29.44] Dorn Jakob: der Berg, die Berge = mountain [11.32.12] Dorn Jakob: Ich habe es selbst gelernt. [11.32.19] Dorn Jakob: selbst = by myself [11.32.52] Dorn Jakob: Es ist eine schwere Sprache. [11.32.59] Dorn Jakob: Es ist eine schwierige Sprache. [11.33.03] Dorn Jakob: schwierig / schwer [11.33.55] Dorn Jakob: Ich denke, Deutsch ist für Italiener leichter als Japanisch für Deutsche. [11.39.07] Dorn Jakob: Wenn du eine neue Sprache lernen möchtest, wie konzentrierst du dich? [11.39.28] Dorn Jakob: Das erfordert Motivation. [11.39.38 | Modificato 11.39.54] Dorn Jakob: erfordern = to require [11.40.49 | Modificato 11.41.00] Dorn Jakob: das Ziel, die Ziele = target, goal [11.42.50] Dorn Jakob: 1. Wieso lerne ich die Sprache? [11.43.02] Dorn Jakob: 2. Was sind meine nächsten Ziele? [11.43.16] Dorn Jakob: 3. Welche Erwartungen sollte ich nicht haben? [11.43.25] Dorn Jakob: die Erwartung = expectation [11.44.06] Dorn Jakob: 4. Erinnere dich daran, dass du Ausdauer haben musst. [11.44.13 | Modificato 11.44.27] Dorn Jakob: Ausdauer = diligence, endurance [11.44.42] Dorn Jakob: 5. Überlege, was dich vom Lernen ablenkt. [11.44.51] Dorn Jakob: ablenken = to distract [11.45.17] Dorn Jakob: 6. Passe deine Körperhaltung an. [11.45.28] Dorn Jakob: Haltung = posture [11.45.35] Dorn Jakob: Meine 6 Punkte vor dem Lernen. [11.46.31] Dorn Jakob: bequem = comfortable [11.47.07] Dorn Jakob: der Schmerz = pain [11.51.39] Dorn Jakob: unordentlich = messy [11.51.44] Dorn Jakob: nicht aufgeräumt [11.51.50] Dorn Jakob: aufräumen = to tidy up [11.52.42] Dorn Jakob: Ich muss noch etwas erledigen. [11.52.48 | Modificato 11.52.57] Dorn Jakob: erledigen = to finish, to settle [11.55.16] Dorn Jakob: Ich schreibe nicht, um auswendig zu lernen. [11.55.22] Dorn Jakob: auswendig lernen = to learn by heart [11.57.17] Dorn Jakob: die Notiz, die Notizen = memo [11.58.53 | Modificato 11.59.12] Dorn Jakob: Zahnfüllungen = fillings [12.00.07] Dorn Jakob: Wenn man sich nicht konzentrieren kann, dann macht man nur langsam Fortschritte. [12.00.11] Dorn Jakob: langsam = slowly [12.00.28] Dorn Jakob: der Fortschritt, die Fortschritte = progress [12.00.51] Dorn Jakob: Die Zeit ist es nicht wert. [12.00.56] Dorn Jakob: wert sein = to be worth it [12.01.39 | Modificato 12.01.51] Dorn Jakob: Ich lerne lieber kurz aber intensiv. [12.01.42] Dorn Jakob: kurz = short
Lingua vista lateralmente
MANDIBOLA POSTERIOREporzione di mandibola, posteriore al forame mentonieroporzione posteriore del corpo + ramopiani anatomici chirurgicimucososottomucosomuscolare (solo nella parte basale)periostaleosseoPiani anatomici, perchè definiti anche piani chirurgici? Questi infatti rappresentano potenziali piani di clivaggiodurante la dissezione chirurgica. E' indispensabile sapere  quali strutture anatomiche si trovano nei diversi piani !strutture neuro-vascolari? Queste decorrono nel piano sottomucoso e muscolare. Quindi potrò eseguiare senza problemi uno scollamento fra i piano osseo e il piano periostale (scollamento sotto-periosteo - lembo a tutto spessore):no copiose emorragieno lesioni neurologicheQuesto non significa che un clivaggio sovra-periosteo sia vietato (anzi è indicato in talune circostanza) ma...attenzione a vasi e nerviRicorda: nella stratificazione dei piani anatomici...vasi e nervi sono normalmente contenuti nei tessuti molli dei piani intermedi.attenzione alla arteria facciale che decorre vestibolarmente al margine inferiore della mandibola fra piano muscolare e periostio.Nel piano osseo cosa c'è? Il fascio neuro-vascolare alveolare inferiore: nervo, arteria, venaNERVO ALVEOLARE INFERIOREorigine dal ramo postero-mediale del nervo mandibolare, a sua volta terza branca del trigemino (V3)nervo misto a prevalenza di fibre sensitiveinnervazione degli alveoli dentari, dei denti stessi, delle gengive (DISTALMENTE AL PRIMO PREMOLARE)quindi dal primo premolare indietro!la componete motrice invece è costituita da fibre che innervano il muscolo milo-ioideo.
Asportazione di tessuto osseoal fine di accedere all'area da trattarees: avulsione di elemento dentario inclusoes: enucleazione di cisti endo-osseaovviamente devo minimizzare il trauma al tessuto osseo circostanteOSTECTOMIA CON STRUMENTI MANUALI (PINZE OSSIVORE)OSTECTOMIA CON STRUMENTI ROTANTI (FRESE OSSIVORE MONTATE SU MANIPOLO DIRITTO CHIRURGICO)OSTECTOMIA CON STRUMENTI PIEZOELETTRICIOSTECTOMIA CON PINZE OSSIVOREse parete ossea sottile, poichè precedentemente erosa da parte di una cistioppure...se ho bisogno di regolarizzare margini ossei (spicole ossee) a seguito di una precedente ostectomia da strumenti rotantiOSTECTOMIA CON STRUMENTI ROTANTItecnica più frequenteattenzione: il tessuto osseo è molto sensibile agli insulti termici1 min, a T maggiore di 47 gradi = necrosi osseaSe quindi durante l'ostectomia l'attrito è rilevante questo determina aumento di temperatura, ecco che devo utilizzarestrumenti rotanti a bassa velocitàMICROMOTORE, velocità rotazione non superiore a 40.000 giri/minMANIPOLO DRITTOFRESA, buona capacità di taglio che garantisca rimozione delicata allo stesso tempo, senza esercitare pressioni eccessiveFRESA + CONTATTO + TESSUTO OSSEOSia la fresa che il tessuto osseo devono essere sottoposti ad irrigazione continua ed abbondantecon soluzione fisiologica sterile pre-raffreddata (4 - 10 gradi) Oggi giorno vi sono pompe di irrigazione collegate direttamente al manipolo...con flusso di irrigazione proporzionale alla velocità di rotazione oppure...siringa monouso...spruzzo sopra!MAI USARE strumenti ad alta velocità, NO TURBINE AD ARIArischio di enfisema sottocutaneo, enfisema sottomucosorischio di dispersione di frammenti ossei, frustoli, nei tessuti mollia parte il traumatismo...questi frustoli possono essere infetti, rischio infettivo!FRESA AL CARBURO DI TUNGSTENO (vari diametri)A ROSETTAA FESSURA A PERAREVISIONE DEL CAMPO OPERATORIOaccurata revisione del campo operatorio dopo le fasi di interventocome?curette chirurgichecucchiai chirurgiciassociazione a lavaggio con soluzione fisiologicascopidecontaminare il camporimozione di residui di tessuto (frammenti di elementi dentari, residui epiteliali cistici, frustoli ossei)riduzione della carica batterica trasferita in loco dai fluidi endo-oraliEMOSTASIsanguinamento del campo operatorio: sempre presenteè un problema? no, è un fatto fisiologico, normale.E' un problema qualora l'emorragia diventa significativa! in quanto comporta:diminuzione della visibilità del campo operatorioemorragia post-operatorio prolungata (rischio emorragico per il paziente)formazione di ematomi: ottimo terreno di coltura
INCISIONE DEI TESSUTI MOLLIALLESTIMENTO DI LEMBOOTTENERE un accesso all'area di interventoI lembi verranno divaricati durante l'atto operatorio.ALLESTIMENTO DI UN LEMBO: 4 obiettivi principaliprevenzione dell'ischemiaprevenzione della lacerazione prevenzione di danni a strutture anatomiche di rilievoprevenzione della deiscenza della suturaEsistono rilevanti differenze di strumentario e tecniche chirurgiche a seconda che si eseguano interventi che coinvolgonotessuti duritessuti molliPREVENZIONE DELLA ISCHEMIAConoscenza dei principi di vascolarizzazione dei lembi al fine di garantire un corretto apporto ematico.Qualsiasi incisione chirurgica determina interruzione parziale della vascolarizzazione del lembo, questo risulta costituito da:parte libera (parte delimitata dalle incisioni)peduncolo (porzione non sezionata dal bisturi, porzione che lo nutre)2 tipi di vascolarizzazione dei lembiVASCOLARIZZAZIONE ASSIALEVASCOLARIZZAZIONE RANDOMVASCOLARIZZAZIONE ASSIALE: apporto ematico supportato da vaso arterioso principale che penetra direttamente nel lembo mediante il peduncolo e qui si ramifica. Se il peduncolo è stretto ed il lembo largo, non ci sono comunque rischi di ischemia e necrosi conseguente. Ve ne sono esempi a livello del cavo orale? SI. E' il tipico lembo "assiale" di mucoperiosteo palatino (sollevato a tutto spessore) la cui vascolarizzazione si basa sulla arteria palatina maggiore = penetrazione di questa al suo interno. VASCOLARIZZAZIONE RANDOM: non vi è un asse vascolare principale che penetra nel lembo. Come si mantiene vitale ? Sono presenti ramificazioni arteriose multiple, ma secondarie e di piccolo calibro. Questo rappresenta la maggior parte dei casi di lembi allestiti nel cavo orale. Stavolta però la base del peduncolo deve avere dimensione maggiore (o almeno uguale) alla parte libera in modo che questa rimanga ben vascolarizzata sufficientemente. Un peduncolo troppo stretto può provocare NECROSI PARZIALE o NECROSI TOTALE del lembo!!Quindi, il disegno di incisione di un lembo deve prevedere uno studio accurato circa la vascolarizzazione dello stesso per la prevenzione di fenomeni ischemici o perfino necrotici. PREVENZIONE DELLA LACERAZIONEDisegnare un lembo non solo nel rispetto della sua vascolarizzazione ma in modo tale da consentirescollamento divaricazionescopo: permettere un adeguato accesso chirurgico al campo operatorio // adeguata visibilitàgrave complicanza: lacerazione del lembo se sottodimensionato rispetto alla necessità chirurgicaFORMA DEI LEMBI, distinzionilembi senza incisioni di rilasciamento (busta)lembi con 1 incisione di rilasciamento (triangolari)lembi con 2 incisioni di rilasciamento (trapezoidali)lembi semilunariLEMBI SENZA INCISIONI DI RILASCIAMENTO (A BUSTA)costituiti da: unica incisione lineare,  più difficilmente divaricabili rispetto ai lembi con incisioni di rilasciamentoDato che l'incisione lineare è unica, la vascolarizzazione è interrotta su un solo lato (ottimo apporto ematico - minore sanguinamento) e anche la sutura sarà più facile.Quando sono adatti? superfici concaveversante palatale del mascellare superioreversante linguale della mandibolaLEMBI CON UNA INCISIONE DI RILASCIAMENTO (TRIANGOLARI) costituiti da: incisione lineare + incisione verticale (detta anche rilascio o scarico)con angolo compreso mai minore di 90 gradi (preferire angoli ottusi) = evito così rischio ischemico al margine del lembo!!!ATTENZIONEl'incisione di rilascio non deve mai cadere sulla bisettrice delle papille dentali, deve essere più mesiale o distale rispetto ad essaATTENZIONEzona dei premolari inferiori: evitare interessamento del nervo mentoniero disegnando incisione verticale verso il basso fra primo e secondo premolare: NO!!! La posso disegnare invece mesialmente a partire dal primo premolare o addirittura dal canino per essere sicuro.ATTENZIONEzona dei molari superiori (lembo palatino), evitare rilascio verticale in questa regione: fascio neuro-vascolare palatinoperché disegnare anche una incisione verticale? vi saranno dei vantaggio o particolari indicazioni chirurgiche:più facile divaricazioneminore tensioneminor rischio di lacerazione L'incisione di rilascio deve essere disegnata mesialmente o distalmente? considerazione anatomica:focus su: tessuti molli che ricoprono i processi alveolari, vascolarizzazione terminale distribuita da distale verso mesialese incidessi distalmente bloccherei a monte il decorso di vascolarizzazione e...rischio ischemia/necrosi del tratto a valle.  LEMBI CON 2 INCISIONI DI RILASCIAMENTO (TRAPEZOIDALI)costituiti da:incisione lineare + 2 verticali, una mesiale, una distalele due incisioni verticali devono essere essere divergenti, anche qui con angoli mai inferiori a 90 gradi (ottusi) vantaggi: massima visibilità del campo operatorio+ facile divaricazione svantaggio: l'apporto ematico è ristretto al solo peduncolo: rispettare le regole del disegno del lembo e principi di vascolarizzazione.  LEMBO SEMILUNAREraro, usato in chirurgica endodontica per il trattamento di lesioni peri-apicali di piccole dimensioniincisione semicircolare (semi-lunare) PREVENZIONE DI DANNI A STRUTTURE ANATOMICHE DI RILIEVOTutte le incisioni (sia quelle lineari che quelle verticali di rilasciamento) non devono mai essere eseguite/disegnate in corrispondenza di strutture anatomiche di rilievo, ma a debita distanza. abbiamo già visto prima i pericoli di lesione:incisione di rilascio eseguita fra 2PM inf /// 1PM inf    alto rischio di sezione del nervo mentonieroE' bene che il rilascio cada almeno fra 1PM inf /// canino incisione di rilascio eseguita su palato  alto rischio di sezione del fascio NV palatinoE' bene evitarle, o meglio...è bene preferire lembi a busta senza incisioni di rilasciamentoPREVENZIONE DELLA DEISCENZAdeiscenza: riapertura dei margini della ferita chirurgica a distanza dall'interventoprimo obiettivo: MAI disegnare lembi sottodimensionati: il lembo deve essere più ampio del difetto sottostanteSe il lembo è sottodimensionato potrà costringere ad una sutura sul vuoto...mancanza di sostegno del lembo e non sarà possibile affrontarne i margini.secondo obiettivo: il lembo deve essere libero di accollarsi senza il minimo sforzo, devo sempre ottenere un lembo libero da tensione, un lembo che sia sufficientemente elasticizzato.procedura di elasticizzazione del lembo! Eseguo delle incisioni di rilasciamento periostali, proprio a livello del periostio che è un tessuto inestensibile elasticizzazione del lemboliberazione del lembo da tensionedistensione elastica del lembomediante esecuzione di incisione di rilasciamento periostale (orizzontali) questo specialmente quando eseguo interventi additivi in cui si aumenta il volume dei tessuti sottostanti al lembo(es: ricostruzione di difetto osseo (innesto osseo) a scopo pre-implantare)adesso il lembo scorre senza tensione!ottenere sutura margini senza tensione!suturare su tessuto sano e ben vascolarizzato! Abbiamo parlato di lembi costituiti da incisione orizzontale e incisioni verticali.Ma...l'incisione orizzontale dove deve essere posizionata rispetto al margine gengivale, rispetto alla cresta alveolare?LEMBI MARGINALI - incisione orizzontale eseguita nel solcoLEMBI PARAMARGINALI - incisione orizzontale eseguita a distanza variabile dal solcoin gengiva aderentein mucosa alveolareLEMBI IN CRESTA - nei soli pazienti edentuliLEMBI MARGINALIlembo la cui incisione orizzontale decorre nel solco gengivale (intrasulculare) quando la cresta alveolare deve essere esposta fino al colletto del dentees: estrazione di elemento dentario erottoes: lesione cistica sviluppata al margine crestale es: lesioni parodontali che necessitano di trattamento chirurgicoQuindi la gengiva aderente e mucosa alveolare non sono incise! NO cicatrici, specie nei settori frontali esteticisvantaggi: interruzione dell'attacco parodontale degli elementi contigui l'area di interventosvantaggio: recessione gengivale, nei meno giovani - specie a contatto con protesi (cattivo fattore estetico) LEMBI PARAMARGINALIlembo la cui incisione orizzontale decorre extra-sulculare (fuori dal solco)nella banda di gengiva aderente (cheratinizzata)ornella banda di mucosa alveolarea quale altezza effetture l'incisione? vari fattori da prendere in considerazione, es il livello della lesione sottostante da trattare, più o meno lontani dal margine gengivale. ma soprattutto dipende dalla banda...in un parodontopatico è ovvio che il lembo paramarginale non sarà utilizzabile. STRUMENTARIO SPECIFICOallestire lembi con lama 15 / 15Cper drenare ascessi, lama 11per incisioni intrasulculari sui versanti curvi linguali e palatini, lama curva 12PORTALAMA  + LAMA DA INCISIONEdevo incidere i tessuti molli !!! (questo è l'oggetto dell'incisione)tessuti molli che sovrastano tessuto osseo sano e ben vascolarizzato? SItessuti molli che sovrastano tessuto osseo sede di lesione? MAI in corrispondenza diretta di questo...poi lo raggiungerò durante l'intervento ma mai fare lembi sottodimensionati prendersi spazio...poi la sutura in una regione sana garantirà miglior supporto e migliore guarigione...incisione sempre lineare/continua/netta....mai tentennatemeno cicatricemeno sofferenza dei margini ADESSO SCOLLIAMO IL LEMBO / ELEVIAMO IL LEMBO...scolliamo ovviamente i tessuti molli seguendo due piano di clivaggiopiano sottoperiosteopiano sovraperiosteoscollamento sottoperiosteo, a tutto spessoreclassico lembo per accedere a strutture osseeclassico lembo per accedere a strutture endo-osseutilizzo uno scollaperiostio o semplicemente detto scollatore. varie fogge esistenti.quale scegliere?preferenza personaleesigenze anatomo-chirurgiche drittocurvobordo lavorante smussobordo lavorante taglientevarie formevarie dimensioninon ci sono pericoli anatomici?be innazitutto devo scollare non infierire contro (i tessuti molli + periostio) dall'osso sottostanteinfatti la parte libera del lembo la devo gestire conpinzette anatomiche (meglio)pinzette chirurgiche (più cruenti)le strutture vascolari e nervose dove decorrono? nel piano SOVRA-periosteo(be ovviamente tranne i fori di emergenza di vasi e nervi) quindi lo scollamento sotto-periosteo risparmia lesioni neuro-vascolari,il lembo sarà ben vascolarizzato e resistente alla trazione con campo operatorio ESANGUE...migliore visibilità...(i vasi li ho scollati sopra!!!, stanno sopra...io lavoro sotto)inizio a scollare dai margini...ma DOPO AVERLO SCOLLATO...il lembo deve essere mantenuto divaricato!consente così l'accesso ai piani sottostanti attenzione a non lacerare tessuti relativamente delicati...MANIPOLAZIONE CAUTA!errori: eccessiva trazioneEDEMA POST-OPERATORIOLACERAZIONE DIVARICATORIper settori posteriori, lunghi. (tipo LANGEN-BECK)per settori anteriori, corti. (tipo FARA-BEUF) alternative ai divaricatorispatola malleabile in acciaio chirurgico, sottili, varia larghezzauso di fili da sutura mantenuti in tensione da pinzette emostatiche o legature interdentalidivaricare...significa anche proteggere strutture molli e neuro-vascolari di rilievo:es: avulsione di ottavo inferiore LINGUO-VERSO = protezione del nervo lingualees: protezione del nervo mentoniero in prossimità della regione premolare inferiore
EMERGENZE MEDICHE - ISCHEMIA MIOCARDICA L’ischemia miocardica origina dalla discrepanza fra l’ossigeno fornito alle cellule muscolari miocardiche e le loro richieste metaboliche. Essa viene distinta in primaria e secondaria. Primaria, se vi è una riduzione primitiva dell’apporto di ossigeno. Secondaria, se vi è incapacità del circolo coronarico di aumentare il flusso di sangue e quindi apporto di ossigeno qualora vi sia aumento delle richieste e prestazioni stesse. La forma più comune di ischemia è la secondaria, tipica in soggetti aventi dolore anginoso o francamente ischemico associato a sforzi fisici per mancato aumento di disponibilità di ossigeno. Il professore mostra il circolo coronarico, come sappiamo si divide sin da subito, dall’emergenza aortica, in due rami: il tronco comune e la coronaria destra. Il tronco comune a sua voltasi divide in interventricolare anteriore e ramo circonflesso. La causa più frequentemente associata ad ischemia è la presenza di placche nell’albero coronarico, placche aterosclerotiche – ovvero a contenuto lipidico la cui parete è suscettibile di indebolimento/fissurazione. Al momento della fissurazione, insorge il problema ischemico perché sulla fissurazione stessa si origina un fenomeno trombotico per intento riparativo. Il coagulo neoformato può acutamente chiudere il vaso quindi ridurre criticamente il flusso ematico. In caso di angina primaria (cardiopatia primaria) si verifica solitamente uno spasmo coronarico che può essere associato a farmaci, a predisposizione post-turbe elettrolitiche. Un metodo per slatentizzare tale fenomeno e verificarlo è il test di iperventilazione. E’ chiaro che vi è sempre una discrepanza fra apporto/richiesta di ossigeno; ciò che aumenta la richiesta favorisce l’ischemia. Ecco che la sintomatologia ischemica è associata ad un amento del lavoro cardiaco e quindi al suo consumo di ossigeno; un modo semplice per identificare aumenti importanti di lavoro cardiaco è il doppio prodotto, prodotto fra pressione A e frequenza C. Vi è aumento critico del lavoro cardiaco ogni volta che si innalza fortemente la frequenza C (il miocardio lavora x volte al min) ed ogni volta che il miocardio ha una sistole per generare una certa pressione elevata. Questa necessità di lavorare tanto in presenza di resistenze aumentate (ovvero pressione alta che nel circolo sistemico) determina un aumento della pressione intramurale, misurata all’interno del muscolo cardiaco (la misura del post-carico) Una parte consistente del tragitto dei vasi coronarici avviene all’interno del muscolo, se questi vasi sono compressi dall’aumentata pressione intramurale, il meccanismo ischemico è favorito. Se il cuore, oltre a lavorare con alte pressioni, è anche ipertrofico presenta un nuovo fattore di rischio. Certi pazienti aumentano lo spessore delle pareti come risposta compensatoria ad uno stato di ipertensione poco ben trattato, ma non il numero e l’estensione dei vasi capillari coronarici e quindi hanno molto muscolo ma non ben nutrito/vascolarizzato. La predisposizione all’ischemia miocardica deriva, come già detto, da sforzo (aumento del lavoro cardiaco) oppure quando per una certa ragione la sua pressione sistemica si riduce (perdita ematica, febbre, sfrebbramento da paracetamolo, reazione vagale stimolata da manovra odontoiatrica) Il professore mostra immagine di sezione di coronaria con placca AT endoluminale, una fissurata, una non fissurata. Nota, inoltra, la presenza di trombo rosso sulla placca fissurata. Concetto di riserva coronarica: funzione normale del miocardio che corrisponde alla capacità di aumentare il flusso ematico e quindi il trasposto/trasferimento di ossigeno a livello coronarico mediante vasodilatazione a seguito di una specifica richiesta del tessuto miocardico. La cosa interessante è che l’albero coronarico è stato concepito per darci quindi un certo margine di sicurezza, per esempio se vi è una placca che ostruisce fino al 50% del lume naturale non è detto che vi siano problematiche, no alterazione fino a questo grado di ostruzione, né del flusso basale né della riserva coronarica stessa. Questi pazienti possono aumentare il loro flusso coronarico in corso di sforzi senza avvertire nessun dolore toracico. Se l’ostruzione supera il 50%, raggiungendo l’85% del lume vasale, vi è una riduzione della riserva coronarica e il flusso coronarico di base è normale solo se il paziente è in quiete, a riposo; non riuscirebbero assolutamente ad aumentarlo alla richiesta di aumento stesso, addirittura posso avere anche angina a riposo dato che il vaso tende completamente a chiudersi o sta per chiudersi completamente in fase ultima, per riduzione del flusso coronarico. I fattori di rischio, quali sono? Identificarli nei pazienti odontoiatrici potenzialmente a rischio. Il paziente si considera sano, potremmo essere noi i deputati al rilievo del fattore di rischio e del rischio medico stesso. Se il paziente riceve segnali di allarme, spesso li sottostima del tutto. C’è chi ha un rapporto oggettivo con i propri sintomi e segni di malattia, vi sono i patofobici e riferiscono sintomi abnormi relativamente a quelli effettivamente reali, vi sono coloro che nascono i sintomi e li sottostimano del tutto. Vi è necessità di definire una malattia, se presente. Età oltre 50, per gli uomini oltre i 45 Fattori comportamentali: uso/abuso di cocaina (infarti in età giovane), fumo Condizioni mediche pre-esistenti: ipertensione, iper-dis-lipidemia, diabete Fattori genetici: familiarità Ne sono sufficienti 2/3 per prospettare una sintomatologia prevedibile Quali sono i fattori precipitanti? -          Lo sforzo fisico: aumento della richiesta di ossigeno -          Emozioni, stress psico-fisici, basse temperature (reazione metabolica per il mantenimento della TC interna), digestione post prandiale (diverge una certa quota di flusso ematico e ridurre perfino di poco quello coronarico e dare sintomatologia anginosa) In tali condizioni il paziente è definito anginoso, avverte dolore per via di tali fattori. Manifestazioni cliniche, quali sono? 1.      angina 2.      infarto miocardico propriamente detto 3.      morte improvvisa e arresto cardiaco come complicanza infartuale 4.      miocardio stordito 5.      miocardio ibernato   4) Il miocardio stordito è una condizione post-infartuale. Dopo l’insulto ischemico, il miocardio rimane “stordito” . Anche ad apertura del lume coronarico con restituzione del problema, il miocardico necessita di giorni per una ripresa funzionale a pieno regime ed ottimale. 5) Il miocardio ibernato è l’opposto. Il miocardio è cronicamente ipo-perfuso (quindi no restituzione del problema come prima) e si “iberna” (concetto funzionale); con la quota di flusso ematico e quindi di ossigeno non può permettersi di lavorare, certamente può essere recuperato dopo un intervento di by-pass e rivascolarizzazione coronarici.   1)      ANGINA PECTORIS L’evento ischemico miocardico induce una sofferenza cellulare, associa quindi una tipica sintomatologia dolorosa che ha possibili localizzazioni: sempre interessa la parte anteriore e centrale del torace, può estendersi all’epigastrio sotto la metà inferiore dello sterno, può essere irradiata posteriormente (anche se il dolore infra-scapolare è più tipico della dissecazione aortica), raggiunge la mandibola ed eventualmente proseguire su arto sinistro fino alle ultime dita. La localizzazione è comunemente nota. Ma se ho un paziente che lamenta un dolore toracico, devono studiarne la tipologia del dolore (attenzione ai simulatori psichiatrici) Il dolore anginoso ischemico è oppressivo (non puntorio, non urente o sfregante o lacerante), oppressivo nel senso di peso e costrizione. L’angina dura pochi minuti, fino a 15 min o poco più, con regressione spontanea proprio perché il meccanismo ischemico è transitorio e non è definitivo. Il danno cellulare non c’è, vi è solamente sofferenza miocardica. La regressione spontanea è spesso associata alla messa al riposo del paziente, il pz che avverte dolore anginoso si ferma, assieme all’odontoiatra che blocca le sue procedure cliniche in tale fase di emergenza. Se a disposizione, procedere a trattamento con nitrati, favorisce la regressione sintomatologica. Oltre al sintomo anginoso… [dal lat. angīna, che è dal gr. ἀγχόνη «angoscia», ravvicinato ad angĕre «stringere» per etimologia popolare] …vi sono sintomi di accompagnamento (simili al sintomo anginoso stesso e al dolore da infarto): il paziente diventa ansioso, ha paura, ha attivazione ortosimp. che si associa a tachicardia, sudorazione, pallore cutaneo e vasocostrizione riferita. L’angina viene distinta in primaria e secondaria. Primaria, a riposo. Secondaria, da sforzo. Quella secondaria, divisa in stabile e instabile a seconda che l’entità dello sforzo che provoca dolore sia stabile o tende a diminuire nel tempo. Pazienti che negli anni passano ad avere dolore toracico se fanno una corsetta, ad averne se si alzano da poltrona o si muovono da una stanza all’altra. Ricorda il caso del pz diabetico, comunemente a rischio di cardiopatia isch. Ha una soglia isch che è più bassa della soglia del dolore. Come complicanza della malattia diabetica, egli ha una neuropatia periferica che rende difficile avvertire il dolore. Questo può essere un vantaggio per una procedura odontoiatrica ma certamente uno svantaggio per insorgenza di infarto non avvertito. La diagnosi di angina è fatta semplicemente dal racconto del paziente con dolore tipico e con holter ecg, mantiene elettrodi per 24 H per identificare alterazioni di attività elettrica cardiaca di natura ischemica. Non è così facile fare diagnosi perché il dolore dura poco, come visto sopra.