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  • Manuale ACLS

    Prefazione

    Verranno descritte le linee guida pubblicate su Circulation nel 2011....

    Parte I

    Le linee guida 2010 dell’AHA per la RCP ed ECC sono basate sulla più attuale e completa revisione della letteratura in merito alla rianimazione pubblicata sino a quel periodo, il 2010 ILCOR International Consensus on CPR and ECC Science With Treatment Recommendations. In particolare 356 esperti da 29 nazioni hanno rivisto, analizzato, valuatato, dibattuto e discusso ricerca ed ipotesi tramite meeting di persona, teleconferenze, e sessioni online (webminars) in un periodo di 36 mesi prima della Conferenza Consensus 2010.i In particolare sono state prodotte 411 revisioni scientifiche su 277 argomenti inerenti alla rianimazione cardiovascolare.
    Le raccomandazioni del 2010 hanno riconfermato la sicurezza ed efficacia di molti approcci, riconosciuta l’inefficacia di altri, ed introdotto nuovi trattamenti basati su una valutazione intensa e consenso di molti esperti. Queste nuove raccomandazioni non implicano che il trattamento utilizzato nelle linee guida precedenti sia inadeguato od inefficace. Inoltre è importante sottolineare che questi protocolli non sono da applicarsi ciecamente a tutti i pazienti ed in tutte le circostanze. Il taem leader di un tentativo di RCP dovrebbe adattare l’applicazione di queste raccomandazioni a singole circostanze.

    Nuovi sviluppi nella Scienza della rianimazione dal 2005

    Un rapporto di ventilazione di 30:2 effettuato dal socorritore solitario per vittime di tutte le età è stato l’argomento più dibattuto durante il del 2005, ed è stata una delle principali modifche delle linee guida AHA del 2005 per l’RCP e ECC. Negli anni precedenti al 2005 le percentuali di dimissione ospedaliera in seguito ad arresto cardiaco avvenuto fuori dall’ospedale e per cause cardiache era <= 6% e con scarso miglioramento negli studi pubblicati nel 2005. Due studi (Wik 2005) (Abella 2005) pubblicati poco prima del 2005 hanno dimostrato la scarsa efficacia dell’ RCP effettuata sia nel territorio che in ambiente ospedaliero. Le modifiche nel rapporto ventilazione-compressione nella sequenza delle scariche (da 3 scariche in sequenza ad una seguita da immediata RCP) sono state raccomandate per minimizzare le interruzioni durante le compressioni toraciche. I principali sviluppi sulla rianimazione dal 2005 al 2011 vengono descritti di seguito.

    Servizio di Emergenza Territoriale e qualità dell’RCP

    Il servizio di Emergenza Territoriale (Ndt in Italia 118) ed i sanitari che ne fanno parte dovrebbero individuare e rafforzare gli anelli deboli della catena di sopravvivenza. Diversi studi (Nichol 2008) (Callaway 2010) negli USA hanno individuato una differenza considerevole nell’outcome da arresto cardiaco in diverse regioni del Nord America. Questa evidenza supporta l’importanza di valutare ogni evento di arresto cardiaco (sia nel territorio che nell’ambito ospedaliero) e di misurarne l’outcome e suggerire eventuali correzioni/osservazioni per migliorare la percentuale di sopravvivenza in molte comunità. Studi recenti hanno dimostrato un miglioramento nell’outcome dell’arresto cardiaco, in particolare negli eventi causati da ritmi schoccabili, quando veniva posta enfasi sulla qualità delle compressioni toraciche (adeguato rapporto frequenza/profondità, riespansione toracica completa dopo ciascuna compressione, minimizzando le interruzioni nelle compressioni ed evitando eccessive ventilazioni (Hollenberg 2008) (Lund-Kordahl 2010) (Iwami 2009)(Bobrow 2008).
    L’implementazione dei nuovi protocolli ha dimostrato un migliore outcome (Rea 2006)(Sayre 2009). Impedimenti alla implementazione di questi nuovi protocolli possono includere ritardi nella formazione/aggiornamento del personale istruttore e personale sanitario coinvolto con l’emergenza, upgrade tecnologico (eg. riprogrammazione degli AED), e fase di decision making con le istituzioni (ASL, enti territoriali...)

    Documentazione degli effetti della performance della RCP da parte di soccorritori laici

    Durante gli ultimi 5 anni c’è stato uno sforzo di semplificare le raccomandazioni sulla RCP ed enfatizzare l’importanza fondamentale di una RCP ad alta qualità. Ampi studi osservazionali effettuati da ricercatori nei paesi membri del RCA (Resuscitation Council of Asia) (Kitamura 2010) (Iwami 2007) hanno fornito importanti informazioni circa l’impatto positivo della rianimazione effettuata dal/i testimoni dell’arresto cardiaco avvenuto fuori dall’ospedale. Per la maggioranza della popolazione adulta con un arresto cardiaco out-of-hospital, la rianimazione (solo compressioni, Hands-Only) effettuata dal testimone (bystander CPR appare avere risultati comparabili alla rianimazione convenzionale (compressioni, ventilazioni). Tuttavia nella popolazione pediatrica la RCP convezionale appare superiore.

    Qualità della RCP

    Un netto miglioramento delle chances di successo con la defibrillazione e la percentuale di sopravvivenza si ha minimizzando l’intervallo tra l’interruzione delle compressioni e l’apporto della scarica (ie, minimizzando la pausa preshck) (Edelson 2006)(Eftestol 2002). I dati scaricati dai defibrillatori (frequenza/ampiezza compressioni, scariche, pause preschock..) possono fornire importanti informazioni di feedback per il team di rianimazione ed i providers sanitari nel territorio.

    Registro ospedaliero delle RCP

    Negli USA è presente il registro nazionale delle RCP (NRCPR) http://www.nrcpr.org/ che assieme ad altri ampi database consente l’accesso ad un ampia gamma di dati circa l’empidemiologia e gli outcome nelle rianimazioni adulte e pediatriche. Sebbene siano di natura osservazionale questi registri provvedono una importante fonte di informazioni descrittive circa per definire meglio l’arresto cardiaco e la percentuale di sopravvivenza come pure identificare aree di ulteriore ricerca. Sebbene siano di tipo osservazionale, questi registri provvedono preziose informazioni descrittive che caraterizzano meglio l’arresto cardiaco e gli outcomes associati come pure identificare aree di ulteriore ricerca.

    Deenfasi sui presidi aggiuntivi e farmacologici utilizzati durante l’ACLS

    Nella conferenza del 2010 dell’International Consensus ancora non vi erano dati sufficienti un qualsiasi farmaco o device meccanici per RCP potessero migliorare la sopravvivenza a lungo termine. Chiaramente ulteriori studi sono necessari per dimostrare clinicamente un vantaggio sull’outcome nell’utilizzo di questi presidi.

    Importanza del trattamento post-arresto

    Un trattamento organizzato multidisciplinare focalizzato all’ottimizzazione delle funzioni emodinamiche, neurologiche e metaboliche (inclusa l’ipotermia terapeutica) potrebbe migliorare la sopravvivenza fino alla dimissione ospedaliera dei pazienti che hanno raggiunto un ROSC in seguito ad un arresto cardiaco sia in ambiente ospedaliero che fuori (Rittenberger 2008) (Gaieski 2009).
    L’ipotermia terapeutica rappresenta uno degli interventi che si è dimostrato essere utile nei pazienti sopravvisuti ad un arresto cardiaco provocato da VF. Due sudi randomizzati hanno dimostrato i possibili benefici di una ipotermia in seguito ad un arresto cardiaco causato da aritmia ventricolare. E’ stata inoltre dimostrata l’efficacia nei neonati nel garantire una adeguata sopravvivenza neurologica in seguito ad encefalopatia ipossico-ischemica. Un altro studio è in attesa per gli arresti cardiaci in ambito pediatrico.
    Diversi studi hanno dimostrato come l’ utilizzo della ipotermia terapeutica abbia modificato le prospettive di recupero neurologico in pazienti con scores neurologici negativi.(Rossetti 2010)

    Educazione ed Implementazione

    La qualità dell’educazione dei socorritori e la frequenza dei retraining sono fattori critici nel migliorare l’efficacia della rianimazione (Smith 2008). Idealmente il retraining non dovrebbe essere limitato a due anni di intervallo. Una frequente validazione delle skills è necessaria con un ente che dovrebbe emettere la certificazione simile a quelli presenti per altre specialità mediche.
    Gli interventi di rianimazione sono spesso effettuati simultaneamente da più persone, ed i socorritori dovrebbero essere in grado di operare assieme in modo da minimizzare le interruzioni durante le compressioni toraciche. Lavorare in team capacità di leader continuano ad essere importanti, sia per socorritori ACLS che per quelli PALS. Enti preposti al monitoraggio, sia su base ospedaliera che comunitaria, degli arresti cardiaci dovrebbero verificarne il livello del trattamento fornito e l’outcome.

    Highlights delle Linee Guida 2010

    Le modifiche dal A-B-C al C-A-B

    I più recenti sviluppi nelle linee guida 2010 AHA per la RCP ed ECC sono rappresentati da una modifica nella sequenza del BLS, in particolare nei passaggi dall’ A-B-C (Airway, Breathing, Chest compressions ad C-A-B (Chest compressions, Airway, Breathing) sia per pazienti pediatrici (bambini ed infanti, esclusi neonati) che adulti. Sebbene gli esperti ritengano che sia importante ridurre il tempo che intercorre alle prime compressioni toraciche, erano tuttavia convinti che una modifica in qualcosa di stabilito come l’A-B-C richiedesse una rieducazione di tutti coloro che avevano imparato l’RCP con le linee guida precedenti. Le attuali linee guida del 2010 raccomandano la modifica per i seguenti motivi:

    • La grande maggioranza degli arresti cardiaci avviene negli adulti, e le più alte percentuali di sopravvivenza avvengono nei pazienti di ogni età con arresto cardiaco testimoniato e con ritmo da VF o VT senza polso. In questi pazienti gli elementi critici iniziali della RCP sono le compressioni toraciche e la defribillazione precoce.

    • Nellla sequenza A-B-C le compressioni toraciche sono spesso ritradate mentre il socorritore cerca di aprire la bocca per effettuare le respirazioni bocca-bocca, o cerca un presidio ventilatorio. Modificando tale sequenza in C-A-B si impone al socorritore di iniziare con le compressioni toraciche subito, e di effettuare la ventilazione dopo il primo ciclo di 30 compressioni (tempo di escuzione intorno a 18 sec circa).

    • Meno del 50% delle persone in arresto cardiaco ricevono una rianimazione dagli astanti. Vi sono molte ragioni per questo ma uno dei motivi principali risiede nella nell’apertura della bocca e nell’effettuare due respirazioni di supporto. Modificare la sequenza permette agli astanti che non desiderano/vogliono effuttare la ventilazione bocca/bocca di inizare la rianimazione con compressioni toraciche.

    • E’ ragionevole modificare la sequenza di rianimazione in modo da applicarla alle possibili cause che hanno portato all’arresto. Ad esempio se un socorritore solitario ha visto una vittima perdere conoscenza improvvisamente, è ragionevole che possa ritenere una causa cardiaca come causa del collasso (VF, VT senza poloso ...); una volta che il socorritore abbia constatato che la vittima non risponde e non respira (od in gasping), egli dovrebbe attivare immediatamente il servizio di emergenza (118), recuperare (se possibile) un AED (defibrillatore automatico) ed iniziare subito con le compressioni toraciche. Nei casi la vittima sia presunta di un annegamento od altro evento di natura asfittica sono necessari 5 cicli di RCP (inclusa la ventilazione) prima di attivare il servizio di emergenza. Inoltre nei neonati l’arresto è più spesso causato da un problema respiratorio, e la sequenza dovrebbe essere quella classica A-B-C a meno di una certa etiologia cardiaca.

    Considerazioni Etiche

    Le considerazioni etiche che coinvolgono la rianimazione cardiocircolatoria sono e complesse e varie nelle varie locazioni (dentro o fuori dall’ospedale), tra i socorritoi (base ed avanzati), e se sia opportuno iniziare e come/quando terminare una rianimazione. Recenti lavori suggeriscono che una dichiarazione verbale di non attivazione della RCP (DNAR) in aggiunta all’attuale standard (una diachiarazione scritta, datata e firmata di DNAR) potrebbero ridurre il numero di tentativi futili di rcp (Feder 2006) (Kellermann 2006). Questo potrebbe essere un importante primo passo sull’espndere le decisioni cliniche in ambito di iniziare o meno una rianimazione in ambiente extra-ospedaliero. Comunque vi è insufficiente evidenza nel supportare questo approccio senza ulteriore validazione. Quando a disposizione vi sia solo personale BLS sono necessarie delle regole per stabilire quando una rianimazione debba essere terminata senza compromettere un potenziale trattamento avanzato della vittima (Morrison 2006). I socorritori ACLS dovrebbero utilizzare regole simili oppure una regola specifica ai porviders ALS che quando viene applicata ridurrà il numero di inutili trasporto in DEA (Morrison 2009) (Sasson 2008) (Morrison 2007).
    A causa della crescente necessità di avere di organi e tessuti per eventuale trapianto, tutti i sanitari facenti parte del team che trattano pazienti post-arresto dovrebbero tenere in considerazione la possibilità di un’ eventuale donazione di organi in quei casi in cui la morte cerebrale sia stata confermata. La ricerca nella rianimazione è impegnativa. Deve essere scientificamente rigorosa a confronto con problematiche etiche, legislative che insorgono nel momento in cui no sia possibile ottenere un consenso informato.

    Basic Life Support

    Il BLS rappresenta il fondamento per salvare vite umane in seguito ad un arresto cardiaco. Aspetti fondamentali del BLS includono un immediato riconoscimento dell’arresto cardiaco e l’atiivazione della risposta del servizio di emergenza, effettuazione di un’ RCP ad eleveta qualità, rapida quando appropriata. Le Linee Guida 2010 dell’AHA per la RCP e CEC contengono importanti modifiche ma hanno anche aree di continua enfasi basate sull’evidenza presentata negli anni precedenti.
    Modificazioni importanti nelle Linee Guida 2010

    • L’algoritmo BLS è stato modificato ed il passaggio Guarda, Ascolta e Senti è stato rimosso. La performance di questi steps risulta scarsa ed inconsistente, ragion per cui nelle linee guida del 2010 è stato posta enfasi sulla immediata attivazione del sistema di risposta immediato e con l’inizio delle compressioni toraciche per qualsiasi individuo adulto che non respira od in respiro agonico (gasping).

    • Incorraggiamento delle compressioni Hands Only per il socorritore laico non addestrato. La RCP a sole mani è più facile da effettuare da coloro senza training e può essere facilmente guidata da personale specializzato via telefonica.

    • Iniziare le compressioni prima di fare una ventilazione di soccorso (C-A-B piuttosto che A-B-C. Le compressioni toraciche possono essere iniziate immediatamente, mentre il posizionamento della testa, la ricerca di una adeguata coibentazione bocca-bocca, o l’ottenere una maschera Ambu richiedono tempo, durante una fase in cui ogni singolo secondo conta. Iniziare la RCP con 20 compressioni e 2 ventilazioni comporta un minore ritardo nell’effettuare la prima compressione.

    • Vi è un’aumentata evidenza su un metodo efficace nell’effetuare le compressioni. Adeguate compressioni toraciche richiedono che le compressioni vengano effettuate con un’appropriata profondità e velocità permettendo un completo ritorno della gabbia toracica dopo ciascuna compressione e riducendo le pause durante la rianimazione ed evitare una eccessiva ventilazione. L’addestramento dovrebbe essere finalizzato ad assicurare che le compressioni toraciche siano effettuate correttamente. La raccomandata profondità della compressione è aumentata da 4 cm a 5 cm almeno.

    • Il pronto riconoscimento dell’arresto cardiaco è basato sulla valutazione di una mancata risposta e l’assenza di un respiro normale. Nelle fasi iniziali dell’arresto la vittima potrebbe presentarsi in gasping o con crisi convulsive. Queste presentazioni atipiche possono confondere il socorritore, causando un ritardo nei soccorsi o l’inizio di una RCP. Quindi considerare le presentazioni inusuali

    • Minimizzare le interruzioni fino a che si ottiene un ROSC. Qualsiasi interruzione non necessaria nelle compressioni toraciche (inlcusa una pausa più lungo del necessario per le ventilazioni di soccorso) riducono l’efficacia della RCP.

    • Minimizzare l’importanza del controllo del polso (può essere difficile anche per un socorritore con esperienza. Cmùompressioni toraciche date ad un paziente successivamente trovato con ritmo cardiaco raramente provocano lesioni toraciche. Comunque il socorritore laico non dovrebbe perdere tempo a valutare il polso ma dovrebbe assumere la presenza di arresto cardiaco se un adulto collassa improvvisamente, non risponde e non respira o non respira normalmente (gasping)

    ACLS

    L’ACLS comprende links multipli nella Catena della Sopravvivenza, inclusi interventi atti a prevenire e trattare l’arresto cardiaco, e migliorare l’outcome dei pazienti che raggiungono un ROSC. L’enfasi nelle linee guida del 2010 è che fondamentale per un ACLS di successo è che sia preceduto da un buon BLS, con RCP ad elevata qualità senza o con interruzioni minime, ritmi VF/VT senza polso defibrillati entro pochi minuti.
    In termini di valutazione delle vie aeree le linee guida del 2010 hanno introdotto una raccomandazione di CLASSE I per gli adulti: uso della capnografia ad onde per la conferma ed il monitoraggio del posizionamento del tubo tracheale. L’uso delle vie aeree sopraglottiche avanzate continua ad essere supportato come alternativa alla intubazione tracheale. L’uso della pressione cricoidea non è più raccomandato di routine.
    L’uso dell’adenosina è raccomandato per la differenziazione delle forme di tachiaritmia a complessi largi con emodinamica stabile con QRS monomorfici. Per bradicardia sintomatica od instabile si consiglia l’utilizzo di farmaci cronotropi come alternativa equipparabile al pacing transcutaneo.
    Monitoraggi real time durante le manovre di rianimazione di valori meccanici (velocità, profondità delle compressione, adeguato ritorno della gabbia toracica, lunghezza delle pause durante le compressioni e profondità delle ventilazioni) e fisiologici (pressione parziale di CO_2 di termine-tidal [PETCO_2], PA durante la fase di rilascimento della gabbia toracica, o la saturazione venosa centrale [SVCO_2], sono incoraggiati.

    Trattamento cardiaco post-arresto

    Le linee guida del 2010 per l’RCP ed ECC riconoscono l’aumentata importanza della